sábado, 31 de marzo de 2012

MORDEDURA PERRO:
Varón de 55 años de edad, sufre mordedura can desconocido hace 12 días en pierna derecha, luego dolor tipo punzada en zona  mordedura con oscurecimiento progresivo de piel, dificulta deambulación y sensación de calor local, molestias que ceden  escasamente con analgésicos y curaciones locales, hace cuatro días nota salida  secreción serosa no mal olor con posterior ulceración de herida. Inicia esquema de Vacunación antirrábica. No recibió vacunación antitetánica. Examen: pierna derecha: tercio distal cara lateral: presencia de herida con ulcera profunda, de 2x5 cm, deprimida centralmente, con bordes  necrosados, definidos y retraídos, base firme a palpación, no dolorosa, presencia de secreción serofibrinosa no mal olor,  rodeado por halo discretamente eritematoso. Procedimiento: Bajo anestesia regional, se realiza incisión ovalada circundando a la herida ulcerada, hasta aponeurosis tibial anterior, exéresis en bloque, revisión de hemostasia, cierre en dos planos, tcsc con catgut crómico 2/0 y piel con seda negra 3/0. Se deja dren laminar en espacio virtual entre aponeurosis y tcsc, se retira al segundo día.



La proporciòn ideal de Largo a Ancho de una
 excision eliptica es de 3 a 1 con un angulo ideal de
30 grados. Con estas dimensiones, se logra un cierre
 sin tejido redundante (orejas de perro) en cada
 extremo de  la herida operatoria.
. HISTORIA CLINICA: Se debe incluir Momento y localización de evento, tipo de animal y su estado (de salud, antecedente de  vacunación contra la rabia, comportamiento,  paraderos), circunstancias que rodearon a la mordedura (mordedura provocada o defensiva versus no provocada), localización de la mordedura, tratamiento pre hospitalario, antecedente médicos del paciente (inmunocomprometido, enfermedad vascular periférica, diabetes, antecedente de vacunación contra tétanos y rabia), uso de antibióticos recientes (la infección a pesar de flucoxacilina o eritromicina hace probable una superinfección con organismos resistentes tales como Pasteurella multocida)
Si el paciente se presenta más de 24 horas luego de la mordedura, especialmente si las heridas de las mordeduras están localizadas en la mano, el riesgo de infección es alto y es necesaria una investigación completa.
. EXAMEN FISICO: Se debe iniciar el ABCD, pero raramente se requiere resucitación mayor. Debido a que usualmente son niños, el consuelo y la presencia de los padres pueden facilitar el examen. Donde sea aplicable, se debe considerar: estado neurovascular distal, compromiso del tendón o de la vaina del tendón, lesión ósea (particularmente en el cráneo de infantes y niños menores), violación del espacio articular, lesión visceral, cuerpos extraños como dientes  en la herida. Los diagramas y fotografías son útiles, especialmente en casos con heridas irregulares o con signos de infección, y en casos en que puede llegar a un litigio legal, tal como una herida provocada por un animal soltado. Si el niño fue sacudido, considere una evaluación de columna cervical.
Las mordeduras de perros que ocurren en niños  tienen un mayor riesgo de resultar en lesiones serias o muerte, usualmente por exsanguinación pues la principal causa de muerte por mordeduras en menores de 10 años es la hemorragia por lesión carotidea.
. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
-          Mordedura humana
-          Celulitis
-          Fractura de Columna cervical
-          Infecciones de mano
-          Trauma cervical
-          Osteomielitis
-          Rabia
-          Tétanos

. ESTUDIOS DE LABORATORIO: Las heridas de mordeduras frescas sin signos de infección no necesitan ser cultivadas. Las heridas infectadas de mordeduras se deben cultivar para guiar la terapia antibiótica futura.
Otras pruebas de laboratorio están indicadas conforme dicta la condición del paciente (ej. Hemograma y hemocultivos en pacientes con sepsis). Si se sospecha sepsis por C canimorsus, examinar un frotis periférico buscando el organismo, un bacilo.
. ESTUDIOS DE IMÁGENES: Esta indicada la Radiografía si existe preocupación que las estructuras profundas están en riesgo (ej heridas de mano, punzaduras profundas, mordeduras con aplastamiento, especialmente sobre articulaciones). Se puede descubrir fracturas ocultas u osteomielitis. La Rx puede encontrar cuerpos extraños en la herida (ej dientes). Los niños que han sido mordidos en la cabeza se les deberían examinar con penetración ósea con radiografía simple de cráneo o TAC.
Mordedura de Perro en la pierna
. CUIDADOS PREHOSPITALARIO: Obtener la historia del evento de mordedura es de gran importancia, incluyendo el tratamiento en casa de las heridas, partes del cuerpo comprometidas y otros síntomas. Enjuagar las heridas por mordedura, si es posible, y cúbrala con un apósito estéril.  Todas las heridas deben lavarse meticulosamente y de inmediato con agua de grifo y jabón o detergente por 10 minutos, pues está  demostrado que esta práctica protege al 90% de los animales experimentales (YellowBook, 2014).El agua del grifo ha demostrado ser tan efectiva para la irrigación como el NaCl al 9‰.
Laceraciones faciales por ataque perro
. CUIDADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA: La mayoría de mordeduras de perro se pueden tratar en la  Emergencia. Imprescindibles del tratamiento son inspección, desbridación, irrigación y cierre, si está indicado. Ocasionalmente, está indicada una evaluación completa por trauma.
Se debe evitar tocar directamente la herida con las manos descubiertas. Inspeccione cuidadosamente las heridas por mordedura para identificar lesiones profundas y tejido desvitalizado. Es casi imposible obtener una inspección adecuada de la herida por mordedura sin primero anestesiarlo. Se debe poner cuidado para visualizar el fondo de la herida y, si es aplicable, examinar la herida a través de un rango de movilidad.

Clasificación de Categorias de Exposición a la Rabia de la OMS:
Categoría I: tocar o alimentar animales sospechosos, pero la piel está intacta.
Categoría II: rasguños menores sin sangrado del contacto, o lameduras en piel no intacta
Categoría III: una o más mordeduras, rasguños, lameduras o piel no intacta u otros contactos que rompen la piel, o exposición a murciélagos.
En ambos casos (Categorías o contactos tipo II y III de la OMS), se recomienda un adecuado tratamiento de la herida y profilaxis postexposición inmediata. No se realizara ningún tipo de actuación en los contactos tipo I.

TABLA : CONDICIONES MEDICAS ASOCIADAS CON UN ALTO RIESGO DE INFECCION LUEGO DE MORDEDURA DE PERRO
Enfermedad crónica
Mastectomía previa
Edema crónico de la extremidad
Válvula cardiaca o articulación prostética
Diabetes mellitus
Esplenectomía
Inmunosupresión
Lupus Eritematoso Sistémico
Disfunción hepática

Terapia con corticoides, Artritis Reumatoide
FACTORES QUE INCREMENTAN RIESGO DE INFECCION DE LA HERIDA:
. Herida mayor de 6 horas
. Tejido desvitalizado
. Heridas previamente suturadas
. Heridas de espesor total que comprometen tendones, ligamentos y articulaciones.
. Mordeduras en extremidades, especialmente las manos.

PROCEDIMIENTOS PARA MANEJO INICIAL HERIDA
. Irrigar abundantemente, usando agua de caño o solución salina.
. Remover objetos extraños (dientes)
. Realizar un aseo completo de la herida y desbridamiento si es necesario.
. Cierre diferido de la herida cuando sea posible.
. Elevar e inmovilizar la extremidad si la lesión está asociada (o es probable que cause) con inflamación.
. Dar antibióticos, dependiendo de factores de riesgo para infección.
. Con herida infectada, enviar la pus o el hisopado de la herida profunda para cultivo (en heridas clínicamente no infectadas, el hisopado no es útil)
. Revisar las mordeduras dentro de 24-48 horas, especialmente si las mordeduras necesitan profilaxis antimicrobiana.
. Aunque es raro el tétanos luego de mordedura animal, se aconsejan la profilaxis antitetánica.
. Evaluar la exposición a la rabia, y proceder de acuerdo a normas.

Es importante limpiar la suciedad visible. El desbridamiento es un medio efectivo para prevenir la infección. Retirar el tejido desvitalizado, particularmente la materia y los coágulos, evita que sean una fuente de infección, como cualquier cuerpo extraño. Limpiar los bordes quirúrgicos de la herida resulta en cicatrices más pequeñas y promueve una curación más rápida.
 Se recomienda que las heridas por punzadura no se debieran cerrar. Cuidados conservadores similares se deberían ofrecer para heridas que tienen más de 8 horas. La irrigación es otro medio importante para prevenir la infección. Una aguja roma calibre 18 y una jeringa de 35 ml proporcionan una adecuada presión (7 psi) y volumen para limpiar la mayoría de las heridas por mordedura. En general, se requiere 100- 200 ml de solución de irrigación por pulgada de herida.  Heridas por mordedura densamente contaminadas requieren  más irrigación. Heridas grandes contaminadas pueden requerir irrigación en sala de operaciones. La solución de cloruro de sodio isotónica y alcohol al 40-70%, o tintura o solución acuosa de yodopovidona al 10% (viricida) se usa en la  irrigación a alta presión. Si se usa un dispositivo con protector, tome cuidado en prevenir que la solución de irrigación regrese a la herida, disminuyendo la efectividad de la irrigación. 
El cierre primario se puede considerar en heridas por mordedura limitadas que se pueden limpiar efectivamente  (esto excluye heridas por punzadura). Otras heridas se tratan mejor por cierre primario diferido.  Las heridas faciales, debido a su excelente irrigación vascular, están en bajo riesgo de infección, aún si se cierran primariamente, pero el riesgo de superinfección se debe discutir con el paciente previo al cierre. Las heridas por mordedura en las manos y en las extremidades inferiores, con una demora en la presentación o en huéspedes inmunocomprometidos, generalmente se deberían dejar abiertos.
Luego de una evaluación cuidadosa del espacio muerto,  se debería considerar el cierre primario para las heridas en las cuales las preocupaciones sobre los resultados cosméticos sobrepasan los riesgos de infección, tales como laceraciones en la cara o que es necesario suturar para controlar un sangrado profuso. En caso de cierre primario, se debería iniciar un tratamiento con antibióticos de amplio espectro para reducir la incidencia de infección en heridas de alto riesgo, especialmente aquellas en las manos y, si está indicado, administrar Inmunoglobulina antirrábica en la herida antes de cerrarla, No está contraindicado el uso de anestésico local. Las heridas en pinchazos o abrasiones superficiales no necesitan cierre luego de un extenso cuidado de la herida y no se debería iniciar antibióticos profilácticos.
. INTERCONSULTAS: Herida amplias  que implica pérdida de tejido o que compromete  estructuras complejas puede requerir consulta con cirugía plástica. Si la mordedura penetra el cráneo, está indicada una consulta por neurocirugía. Se debe notificar a las autoridades locales de salud pública de todas las mordeduras y podrían ayudar con las recomendaciones para profilaxis contra rabia.
Considere consulta con cirugía de mano si se sospecha una infección profunda, como un compromiso de las vainas de los tendones y otras estructuras, dado que se puede estar indicada irrigación quirúrgica. La consulta con un cirujano maxilofacial o cirujano plástico puede ser requerida si el paciente tiene una herida facial u otra altamente visible.
MORDEDURA DE CABEZA Y CUELLO: Las heridas penetrantes del cuello y de la entrada torácica son especialmente peligrosas, y puede ser necesaria una angiografía precoz con exploración. Las partes del cuerpo avulsionadas se deben mantener frescas, siendo pendiente su reimplante o injerto cutáneo.
Es necesario un examen intraoral para excluir laceraciones en mejilla que se extienden dentro de la cavidad oral. Los niños con mordeduras craneales o faciales necesitan inmovilización cervical hasta que se han descartado lesiones cervicales. El examen cuidadoso y apropiada imagenología son necesarios; un pequeño perforación en el cuero cabelludo puede estar sobre una lesión intracraneal y fracturas faciales.
Las mordeduras faciales a menudo se pueden cerrar primariamente. Aunque raramente necesaria, la profilaxis antibiótica disminuye el riesgo de infección a 1%.
MORDEDURAS EN EXTREMIDADES Y MANOS: Es necesaria una documentación completa de la lesión y nervios afectados. Con un protocolo estricto de desbridamiento quirúrgico e irrigación, la infección puede ser baja. La pus necesita ser drenada y de preferencia debería ser cultivada (pus real más que un hisopado). Las heridas en las extremidades no se deberían cerrar primariamente, sino dejadas no suturadas (con la extremidad elevada e inmovilizada con un vendaje abultado o una férula, si fuese en las manos) y se sutura sólo cuando se considera limpia y libre de infección. Con una adecuada desbridación y aseo de la herida, puede ser posible la sutura primaria. Una mordedura severa requiere una cirugía de “second look” 24-48 horas luego del desbridamiento radical inicial –para excluir tejido muerto residual o focos infecciosos.
En las heridas por mordeduras de presentación tardía en la mano, uno debería considerar la presencia de Teno sinovitis purulenta o piogénica. Si es positivo en el examen, como se muestra por los cuatro signos descritos por KANAVEL, se debería hospitalizar al paciente e iniciar antibióticos intravenosos para prevenir la necrosis del tendón o una diseminación adicional de la infección. Los antibióticos administrados deben cubrir especies de anaerobios y aerobios productores de beta lactamasa (piperazilina + tozabactam, clindamicina, imipenem, doripenem), y se deben ajustar basados en los patógenos presentes en la herida, si es necesario. Los antibióticos se deben administrar por la vena durante por los menos cinco días. A la admisión, se debería realizar  una ecografía del tendón afectado, para evaluar la necesidad de intervención quirúrgica adicional. En caso de abscedación, se debe realizar  un drenaje inmediato con desbridación e irrigación de la vaina del tendón afectado, para mejorar el pronóstico. Luego del alta, los mismos antibióticos se deben continuar vía oral durante por lo menos una semana e iniciar una terapia intensa de movilización de la mano, tan pronto como sea posible, para evitar movilidad limitada a largo plazo y discapacidad permanente.
. MEDICACION: Un cuidado apropiado de la herida (inspección, desbridamiento,  irrigación y, si está indicado, cierre) reduce la infección más que los antibióticos. La profilaxis no tiene un beneficio probado en mordedura de perro facial simple, pero se recomienda tres a cinco días de profilaxis en heridas de alto riesgo (ver cuadro adelante). La terapia oral de primera línea es amoxicilina-clavulanato 875/125 mg cada 12 horas o 500/125 mg  tres veces al dia. En las infecciones de alto riesgo, se puede dar una primera dosis de antibiótico intravenoso (ej ampicilina-sulbactam, ticarcilina-clavulanato, piperacilina-tazovbactam o un carbapenemo). Otros regímenes sugeridos alternativos  serian Clindamicina 300 mg VO cuatro veces al día con una quinolona como Ciprofloxacino 500 mg VO dos veces al dia o Levofloxacino 500 mg VO cada 24 hrs u Ofloxacino 300 mg VO tres veces al dia (adultos); o Clindamicina  + Trimetoprim –Sulfametoxazol (niños) a dosis de 8-10 ml/kg/día de trimetoprim en dos dosis.  Si la herida está infectada en el momento de la presentación, se recomienda un curso de 10 o más días.
Para los pacientes con verdadera alergia a la penicilina, alternativas efectivas al amoxicilina-clavulanato incluyen tetraciclina o doxiciclina más metronidazol, una cefalosporina de segunda generación con actividad anti-anaeróbica tales como ceftriaxona o una terapia combinada con clindamicina y una fluoroquinolona.

INDICACIONES PARA PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN HERIDAS DE “ALTO RIESGO”
. Todas las heridas por mordeduras luego de cierre primario
. Heridas por perforación
. Mordedura en mano y muñeca
. Heridas por aplastamiento con tejido devitalizado
. Lesiones por mordedura  a los genitales
. Mordeduras oro-cutáneas (“through and through”)
. Pacientes de “alto riesgo”

TRATAMIENTO DE LA INFECCION ESTABLECIDA: Para infecciones muy severas, se usa empíricamente imipenem con cilastatina (500mg cuatro veces al día, intravenoso) y clindamicina (900 mg cuatro veces diario, intravenoso) hasta que la tinción Gram o los cultivos estén disponibles para guiar el tratamiento. Para los pacientes con alergia severa a la penicilina, ciprofloxacino (400 mg dos veces al día, intravenoso) más metronidazol (500mg tres veces diario, intravenoso) reemplaza al imipenem.

DURACION DEL TRATAMIENTO PARA LA INFECCION ESTABLECIDA: En la práctica, el tratamiento usualmente es 10-14 días para la celulitis, tres semanas para la tenosinovitis, cuatro semanas para artritis séptica y seis semanas para la osteomielitis. La conversión a antibióticos orales cuando la concentración de proteína C reactiva cae debajo de 50 mg/ml es un enfoque pragmático que  trabaja bien. Si los niveles de proteína C reactiva están en alta concentración o continúan aumentando, entonces es necesaria una revaloración clínica  (puede ser aconsejable una segunda desbridación), particularmente con infecciones en espacios articulares.

Ocasionalmente, el tratamiento ambulatorio de la infección fracasa y el paciente necesita ser hospitalizado y tratado por vía endovenosa con antibióticos. Las razones para hospitalización incluyen signos sistémicos de infección, fiebre o escalofríos, celulitis severa o rápidamente diseminante o el avance de una celulitis a una articulación; y compromiso de un hueso, articulación, tendón o nervio.

EVALUACION DEL RIESGO DE RABIA
El riesgo de infección del paciente con rabia debe ser manejado inmediatamente. Como resultado de la aplicación del Plan de Acción desde 1984 con una vacunación amplia de perros contra la rabia en el Perú; la fuente más común del virus de la rabia ahora es los animales salvajes, específicamente mapaches, zorrillos y murciélagos. Sin embargo, aún hay reportes de casos de rabia humana transmitida por  mordedura de perro (Puno, 2004)
 Los pacientes con una mordedura de un perro no provocado deberían considerarse en alto riesgo de infección por rabia que los pacientes con una mordedura de un perro provocado. Si el dueño del perro es confiable y puede confirmar que la vacunación del animal contra el virus de la rabia es actual, el perro puede ser observado en la casa del dueño o (Criterio OMS) si el perro, al momento de la exposición, tiene más de un año de edad y un certificado de vacunación que indica que ha recibido al menos 2 dosis de una vacuna potente — la primera no antes de los 3 meses de edad y otra entre los 6 y 12 meses posteriores — se puede observar al perro 10 días . La observación por un veterinario es apropiado cuando el estado de vacunación del animal es desconocido. Si el animal no puede ser puesto en cuarentena por 10 días, la víctima de mordedura de perro debería recibir inmunización contra la rabia. La inmunización contra la rabia debería empezar dentro de 48 horas de la mordedura, pero puede ser posteriormente descontinuada si el animal muestra estar libre de virus de la rabia (punto controversial, ver adelante). La inmunización contra la rabia consiste de una respuesta inmune activa con una vacuna y una respuesta inmune pasiva con inmunoglobulina antirrábica (RIG). Las personas que se presentan para la evaluación y el tratamiento, aún meses después de haber sido mordidas, deben tratarse de la misma manera como si el contacto hubiera ocurrido recientemente.
Tres tipos de vacunas contra rabia están actualmente disponibles: la vacuna de células diploides humana (HDCV), la vacuna antirrabica absorbible (RVA) y la vacuna purificada de células embrionarias de pollo (PCEC). Todas están formuladas para uso intramuscular, pero la HDCV también está disponible para uso intradérmico. Todas las formas parecen tener seguridad y eficacia equivalentes. Una vez que ha empezado la serie de vacunas, usualmente se completa con el mismo tipo de vacuna. La vacuna se administra en los días 0, 3, 7, 14 y 28. RIG se administra una vez y proporciona inmunidad rápida con una vida media de 21 días. RIG no se administra a pacientes que han sido previamente vacunados.

PROFILAXIS ANTIRRÁBICA POSEXPOSICIÓN
Si el Perro está disponible para observación durante 10 días, entonces la recomendación para profilaxis es No iniciarla a menos que el animal desarrolle síntomas,  entonces iniciar inmunoglobulina antirrábica humana (RIG) + vacuna de inmediato (MMWR 57 [RR-3]; 1, 2008; http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/rabies)

GUIAS SOBRE INMUNIZACION DE RABIA
Todo tratamiento posexposición debe comenzar por una limpieza inmediata y minuciosa de todas las heridas con agua y jabón.
ESTADO VACUNACION
TRATAMIENTO
REGIMEN*
No vacunado previamente
RIG
Administrar  20 UI por kg peso corporal una vez al día. Si es anatómicamente factible, la dosis completa se debería infiltrar alrededor de la(s) herida(s) y el volumen restante se debería administrar IM en un sitio anatómico distante del de la administración de la vacuna o en la región glutea.
Si la dosis calculada de RIG es insuficiente para inyectar en todas las heridas, debe diluirse con solución salina normal para permitir la infiltración alrededor de las zonas con heridas adicionales.  También, RIG no se debería administrar en la misma jeringa ni en el mismo sitio anatómico que la vacuna ni por más de 7 días tras el inicio de la vacunación. Dado que RIG puede suprimir parcialmente la producción activa de anticuerpos, no se debería dar más que la dosis recomendada.
VACUNA
HDCV, RVA o PCEC 1 ml, IM (área deltoides), solo una vez al día en  días 0, 3, 7, 14 y 28, una dosis de cualquiera de ellas.
Previamente vacunado§
RIG
RIG no se debería administrar
VACUNA
HDCV, RVA o PCEC 1 ml, IM (área deltoides), solo una vez al día en  días 0 y 3.

RIG= inmunoglobulina  antirrábica; UI= unidad de inmunización; IM= intramuscular; HDCV= vacuna antirrábica de células diploides humanas; RVA= vacuna absorbible antirrábica; PCEC= vacuna purificada de células embrionarias de pollo.
* ― Estos regímenes se aplican a todas las edades, incluyendo niños.
†―  El área deltoidea es el único sitio aceptable de vacunación para adultos y niños mayores.  Para niños menores, se puede usar el borde lateral del muslo. Las vacunas nunca se deben administrar en el área de los glúteos.
‡― Dia 0 es el dia de administración de la primera dosis de vacuna.
§― Cualquier persona con un antecedente de vacunación pre exposición con HDCV, RVA o PCEC, profilaxis previo postexposición con HDCV, RVA o PCEC, o vacunación previa con cualquier de otro tipo de vacuna contra rabia y un antecedente documentado de respuesta de anticuerpo de vacunación previa.

PROFILAXIS ANTITETÁNICA, CLASIFICACIÓN DE HERIDAS
CLASIFICACION DE LAS HERIDAS
Características Clínicas
Propensión a Tétanos
Sin Propensión a Tétanos
Edad de la Herida
> 6 horas
≤ 6  horas
Configuración
Estrellada, avulsión
Lineal
Profundidad
> 1 cm
≤ 1 cm
Mecanismo de la Lesión
Por aplastamiento, quemadura, congelamiento o proyectil
Por superficie afilada similar a cuchillo  o vidrio
Tejido desvitalizado
Presente
Ausente
Contaminantes (suciedad, saliva, etc)
Presente
Ausente
(De ACS Bull. 69:22,23, 1984, No. 10)
RECOMENDACIÓN DEL COMITÉ CONSULTIVO SOBRE PRACTICAS DE INMUNIZACION (ACIP) SOBRE PROFILAXIS TETANICA EN EL MANEJO DE HERIDAS RUTINARIAS

Antecedente de Toxoide
Tetánico Absorbido (Dosis)
Heridas menores y limpias, No propensas al Tétanos
Herida contaminada Propensa al Tétanos*
Td
TIG
Td
TIG
< 3 o desconocido
Si
No
Si
Si
≥ 3
No §
No
Noǁ
No

Td= Toxoides absorbidos de tétanos y difteria (adulto); TIG=  inmunoglobulina tetánica (Hyper- Tet); DTP= Difteria, tétanos y pertussis. En los adultos que no han recibido la vacuna DTaP previamente, sustituir una dosis de DTaP por Td cuando esté indicada la vacunación.
*― Incluyendo, pero no limitado a, heridas contaminadas con tierra, heces, saliva o suciedad; heridas punzantes; avulsiones y heridas resultantes de misiles, por aplastamiento, quemaduras y por congelación.
†― Para niños menores de siete años, DTP (dT si está contraindicada la vacuna contra pertussis) se prefiere a dar únicamente el toxoide tetánico. Para personas de siete años o mayores, se prefiere el Td a dar únicamente el toxoide tetánico. El toxoide difteria y tétanos, y la vacuna acelular de pertussis (DTaP) se puede usar en vez del DTP para la cuarta y quinta dosis.
‡― Si solo se han recibido tres dosis líquido, entonces una cuarta dosis de toxoide, preferiblemente un toxoide absorbible,  se debería dar para completar las series.
§― Si, si ha pasado más de 10 años desde la última dosis.
ǁ― Si, si ha pasado más de 10 años desde la última dosis.

. SEGUIMIENTO: Se debe reevaluar una mordedura de bajo riesgo buscando signos de infección dentro de las 48 horas y una mordedura de alto riesgo dentro de las 24 horas, especialmente si la mordedura fue en las manos. En algunos establecimientos que cuentan con unidad de observación,  la  hospitalización a esta área para una observación clínica directa y dosis repetidas de antibióticos parenterales se puede considerar en una base caso a caso.
. TRANSFERENCIA: En pacientes que requieren una amplia reparación o cuidado hospitalario prolongado pueden necesitar ser transferidos a un establecimiento de cuidados terciarios.
. COMPLICACIONES: Las complicaciones de la herida pueden ser: 
-          Infección de la herida: celulitis, impétigo, linfangitis, absceso de piel. Las tasas de infección se estiman que fluctúan desde 1% al 30%, las más bajas entre las mordeduras por mamíferos. Con cuidado local de herida, la tasa de infección cae sustancialmente.
-          Sepsis
-          Deformidad cosmética
-          Pérdida de extremidad
-          Pérdida de función: tenosinovitis, discapacidad por lesión muscular
-          Rabia
-          Osteomielitis
-          Artritis séptica
-          Meningitis
-          Endocarditis
-          Neumonía
-          Muerte

. PRONOSTICO:  El pronóstico de las heridas por mordedura de animal es generalmente excelente.
. CUALES SON LOS ASPECTOS MEDICOLEGALES DE LAS MORDEDURAS DE PERROS: En muchos casos de mordeduras de perro, la víctima tiene el derecho legal de demandar al dueño del perro por daños. Según el caso y la gravedad de la lesión, la víctima puede obtener indemnización de daños por dolor y sufrimiento, gastos médicos y salarios perdidos.
Las leyes de mordeduras de perro varían según el estado. Un abogado especializado en leyes de mordeduras de perro puede determinar si es posible responsabilizar a alguna persona por la lesión. En muchos casos, las leyes de mordeduras de perro de un estado imponen lo que se llama “responsabilidad objetiva” al dueño del perro que atacó a la persona. Esto significa que el dueño es responsable de las lesiones causadas por su perro, independientemente de que el dueño sea culpable o no.
En otros estados “se perdona” al perro la primera vez que muerde. Es decir, cuando un perro muerde a una persona por primera vez, se le notifica al dueño que su perro es propenso a morder y que, por lo tanto, posiblemente se lo considere responsable si el perro vuelve a morder a alguien.
Sin embargo, en la mayoría de los casos, es de suma importancia no sólo que el dueño esté al tanto del hecho, sino también saber el lugar donde ocurrió y si el perro fue provocado. Basándose en estos factores, un abogado especializado en casos de mordeduras de perro puede decidir si es posible entablar una demanda.
El dueño de un perro que mordió a una persona puede protegerse de las demandas en su contra. Las situaciones que pueden impedir que una víctima obtenga indemnización de daños de parte del dueño del perro incluyen las siguientes:
. El dueño prueba que la víctima provocó al perro, lo cual ocasionó la mordedura.
. La víctima se encontraba ilegalmente en la propiedad del dueño.
. El dueño tomó las medidas adecuadas para advertir a otros acerca del comportamiento peligroso del perro y tal advertencia fue ignorada por la víctima. Por ejemplo, una persona que ignora el cartel “cuidado con el perro”.

LEGISLACIÓN EN EL PERÚ:
MUNICIPALIDAD METROPOLITANA DE LIMA, ORDENANZA Nº 869: REGISTRO MUNICIPAL DE CANES Y CONTROL DE PERROS CONSIDERADOS PELIGROSOS Y POTENCIALMENTE PELIGROSOS
Articulo 13 º.- Responsabilidades de los propietarios o tenedores de canes. Independiente de las sanciones administrativas a que haya lugar, si un perro ocasiona lesiones graves a las personas u a otro animal, el propietario o poseedor de perros peligrosos o potencialmente peligrosos, serán responsables de:
a. Cubrir el costo total de la hospitalización, medicamentos y cirugia reconstructiva necesaria, hasta la recuperación total de la persona, sin perjuicio de la indemnización por daños y perjuicios a que hubiere lugar.

LEY Nº 27596 Ley que regula el Régimen Jurídico de Canes
Artículo 14.- De la responsabilidad de propietarios o poseedores de canes, Independientemente de las sanciones administrativas a que haya lugar:
a) Si un can ocasiona lesiones graves a una persona, el dueño estará obligado a cubrir el costo total de la hospitalización, medicamentos y cirugía reconstructiva necesaria, hasta su recuperación total, sin perjuicio de la indemnización por daños y perjuicios a que hubiere lugar. Esta disposición no es de aplicación cuando se actúa en defensa propia, de terceros o de la propiedad privada.
ARTICULO   1979 del Código Civil Perú : El dueño de un animal o aquél que lo tiene a su cuidado debe reparar el daño que éste cause, aunque se haya perdido o extraviado, a no ser que pruebe que el evento tuvo lugar por obra o causa de un tercero.
Comentario : La responsabilidad de la que se habla no está referida a los daños producidos por cualquier animal, sino solo a los que son propiedad o están bajo el cuidado de alguien, a quien debe hacerle soportar los daños “más que por la culpa o negligencia in vigilando, por la exigencia social de hacer soportar los daños procurados por los animales a quien obtiene ventaja de estos: id est cuiuis cómoda eius et incommoda” (ALPA). En ese sentido, no interesan aquí los daños producidos por animales callejeros que no pertenecen a nadie o por animales salvajes que eventualmente pueden encontrarse en la propiedad de un individuo y que ataquen a un visitante o extraño cualquiera.
En la producción misma del daño se exige la intervención activa del animal. Vale decir, no basta con que esté presente un animal sino que el daño debe ser consecuencia de su actuar. Así, por ejemplo, no estaremos ante el tipo de responsabilidad que analizamos si el daño se lo produjo la misma persona porque no supo cómo subirse a un caballo y finalmente cayó al piso. Aquí el animal no participa activamente en la producción del daño, por lo cual el dueño no debería responder.
En opinión de De Trazegnies Granda, no se exige una previa constitución como guardador del animal para que se adquiera responsabilidad por los daños que produzca. En realidad, dentro de la expresión “todo aquel que lo tiene bajo su cuidado” queda incluida toda persona que detente lato sensu a un animal y responde por los daños que cause. Sin embargo, el custodio debe tener poder de control y disposición sobre el animal, pues en caso contrario no excluirá la responsabilidad del propietario.

Sobre este punto, debe tenerse presente que la regla del artículo 1979 no es de solidaridad, por no señalarlo así el Código Civil. Como lo señala Franzoni, la presencia del custodio excluye la responsabilidad del propietario.








Por si acaso, Yo no fuí.






Yo si fui!!
Creditos: desmotivaciones.es