viernes, 20 de abril de 2012

ASCARIS EN VESICULA BILIAR
Paciente mujer de 63 años de edad, con dolor cólico en hipocondrio derecho que se irradia al dorso, a repetición desde hace seis meses, cede parcialmente con escopolamina con metamizol intramuscular. Desde hace dos días dolor se hace más intenso, cede escasamente con medicación sintomática, calmando con tramadol 50 mg endovenoso e hidratación enérgica.  Examen: Anictérica, en posición antálgica en decúbito dorsal, polipneica con respiración superficial.  Abdomen: blando, depresible, ruidos hidroaéreos presentes y conservados en frecuencia, Se evoca dolor  a palpación superficial y profunda en hipocondrio derecho, con rebote (+).  No masas palpables.  Laboratorio: Normobilirrubinemia, Hb: 17 g/dl, Hemograma: 11,500 con 65 Segmentados y 3 Abastonados.  Amilasa sérica: 50 U/L, Glicemia: 80 mg/dl. Resto de exámenes: dentro límites normales.
Ecografía: Vesícula biliar de 82x63mm, pared de 2mm, presencia de cálculo único en su interior de 3x4 cm. Presencia de estructura tubular con borde aguzado de 0,5 cm diámetro, que se prolonga desde luz vesicular hasta vía biliar principal, compatible con Áscaris lumbricoides en Vesícula Biliar. Se Procede a Colecistectomía convencional de emergencia, extrayendo Áscaris único por cístico.


Ascariasis es la infección helmíntica más común, con una prevalencia mundial estimada de 25% (0.8 a 1.2 billones de personas). Usualmente asintomática, la ascariasis  es más prevalente en niños de países tropicales y en desarrollo. Ascariasis biliar es cuando el gusano entra dentro de la vía biliar común a través de la papila presente en la segunda porción del duodeno, y luego dentro de la vesícula biliar, a través del conducto cístico, causando una colecistitis acalculosa.
FISIOPATOLOGIA: Ascaris lumbricoides son blancos o amarillos y las hembras miden de 15-35 cm  x 0.5 cm, viven de 10-24 meses en el jejuno y en el íleon medio del intestino delgado. La infección ocurre a través de tierra contaminada en las manos o en la comida. En la mayoría de áreas endémicas se transmite de persona a persona. Una exposición significativa puede producir posterior neumonía y eosinofilia. La luz solar mata directamente los huevos, una temperatura de 40 grados centígrados es letal, a 38 grados es letal luego de ocho días. En general, los huevos se espera que vivan 28-84 días, se diseminan a través de la tierra por gusanos de tierra, insectos (como las termitas) y otros animales que hacen madrigueras. El polvo contaminado con huevos los puede diseminar con el viento y puede llevar a una infección humana vía inhalación y al tragarlos. En áreas endémicas, los huevos pueden contaminar sitios públicos y domésticos como tablas de picar, monedas, manilla de puerta, polvo, dedos, polvo de las uñas, frutas, herramientas, insectos, billetes, baños públicos, en transporte público, en plazas públicas, aulas de escuelas, ropa interior, vegetales, lavatorios, etc.
Los gusanos largos y enredados pueden causar obstrucción intestinal (usualmente ileal), biliar, pancreática o apendicular. La carga promedio de gusanos varía de 4 a 14, y parece estar relacionado a factores del huésped: edad, geografía e inmunidad. Los gusanos no se multiplican en  el ser humano. Para que persista la infección más allá de los dos años, debe ocurrir una re-exposición.
Ascaris lumbricoides suum parece ser el responsable de los casos de ascariasis en países desarrollados con buenos recursos sanitarios (ej. Dinamarca, Reino Unido, Francia). Las personas infectadas tienen una menor carga de gusanos.
MECANISMO DE INFECCION: Los gusanos adultos se mueven a través del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej. Vía biliar, páncreas, apéndice cecal, divertículo de Meckel) y pueden quedar encarcelados, llevando a una obstrucción patológica. Los gusanos pueden morir originando una inflamación, necrosis e infección con formación de absceso en el hígado o en la vía biliar. Los huevos se pueden depositar en el hígado o en la vía biliar. En el 93% de los casos de ascariasis biliar, el parásito se localiza en el colédoco, 3% en el páncreas, 3% en la vesícula biliar y 1% en vías biliares intrahepaticas.
EPIDEMIOLOGIA: La infección de ascariasis biliar es más frecuente en mujeres que en hombres, con una edad promedio de presentación de 36 años de edad. Es raro en niños, posiblemente debido al tamaño relativamente pequeño de los conductos biliares.
 HISTORIA CLINICA: Dolor abdominal difuso severo e irradiado, náuseas, vómitos, fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis; e indican que el gusano está migrando hacia la vía biliar.
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar, 80% se presentaron con dolor abdominal recurrente, 30%  con colecistitis aguda, 25% con ictericia obstructiva, 25% con colangitis y solo 5% con pancreatitis; 5% con víscera perforada y 5% con hepatolitiasis. La ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia. Los síntomas gastrointestinales ocurren durante la fase tardía (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y están relacionados a los efectos mecánicos de la alta carga de parásitos. Una antecedente de vómito de un gusano está presente en una cuarta parte de los pacientes; así como la eliminación rectal de gusanos, que es más frecuente en niños.
La morbilidad es proporcional a la carga de gusanos. En niños la manifestación más común de la enfermedad es la obstrucción intestinal (cuando hay más de 60 gusanos en niños y más de 4 en adultos). Las personas adultas con ascariasis más probablemente desarrollan complicaciones biliares debido a migración de los gusanos adultos, provocado por otras enfermedades como fiebre, estimulación por agentes anestésicos, tratamiento antiparasitario subterapéutico o por el uso del pamoato de pirantel. En un estudio de factores de riesgo: el 4.3% tuvo pancreatitis aguda, 2.1% tuvo absceso hepático  y 1.3% ictericia obstructiva; y 21-80% de los pacientes tenían colecistectomía previa o esfinterotomía endoscópica. Un síndrome post-colecistectomía de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en áreas endémicas, presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de cirugía o de esfinterotomía endoscópica. En regiones endémicas, la ascariasis es una parte significativa del diagnóstico diferencial de la enfermedad de vía biliar y de la pancreatitis aguda.
EXAMEN FISICO: Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria. La distensión abdominal no es específica pero es común en niños con ascariasis. La sensibilidad abdominal, especialmente en el cuadrante superior derecho, hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones de la ascariasis.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
. Absceso hepático amebiano
. Colangitis ascendente
. Pancreatitis Aguda y Seudoquiste pancreático
. Colecistitis aguda y cólico biliar
. Neumonía adquirida en la comunidad
. Síndrome malabsorción
. Apendicitis aguda
. Obstrucción del intestino delgado y/o grueso
. Infección por otros parásitos: Strongyloides Stercoralis, ancilostoma

ESTUDIOS DE LABORATORIO: El examen de heces para huevos y parásitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con áscaris. Las pruebas serológicas no tiene utilidad clínica para la ascariasis. Los gusanos adultos pueden ser expectorados, vomitados o pasar por el recto y estudiados. Un hallazgo de examen microscópico de huevos en las heces confirma el diagnostico. Esto se realiza usando el método directo (heces mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces. El método de Kato-Katz es el preferido. El examen microscópico del contenido gástrico puede revelar larvas y huevos. El examen microscópico del esputo puede mostrar larvas. Puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-12%) en el hemograma, particularmente durante la fase de migración pulmonar, y puede ser tan alta como 50% en Ascariasis pulmonar. Es frecuente una anemia acompañante.
ESTUDIOS DE IMAGEN:
Ecografía Abdominal: Es el estudio de elección para mostrar los gusanos de áscaris en la vía biliar así como monitorizar su salida de la vía biliar. Los gusanos pueden ser únicos, múltiples en manojos y se pueden mover durante el examen. Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente en decúbito lateral izquierdo, con líquidos orales y usando una suave presión del transductor para inducir movimiento en los gusanos. El hallazgo ecográfico es de  una única estructura ecogénica curva o lineal larga, sin sombra acústica; de múltiples cintas lineales ecogénicas paralelas largas usualmente sin sombra acústica o de  una cinta gruesa ecogenica curva o lineal sin sombra acústica que contiene un tubo anecoico longitudinal central, probablemente representando las estructuras ecogenicas dentro de las vías biliares.
Tomografía Abdominal: Es un estudio alternativo a la ecografía abdominal. Una línea delgada de tinta se ve ocasionalmente dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste. Dentro del árbol biliar, el gusano se visualiza más fácilmente en un examen no contrastado. La tomografía abdominal a doble contraste es un excelente estudio para la evaluación de un paciente que se presenta con síntomas abdominales agudos sugestivos de obstrucción abdominal u otra emergencia quirúrgica.
Colangiopancreatografía Resonancia Magnética (MRCP): Es una alternativa a la tomografía abdominal cuando no es factible, como en el caso de una mujer embarazada donde se desea evitar la exposición a la radiación.. Es bueno para la evaluación general de los órganos pancreatobiliares. Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (ERCP): Se ha vuelto en un procedimiento usado comúnmente tanto para diagnóstico de ascariasis como para el retiro de los gusanos del árbol biliar. La facilidad de diagnóstico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a la ERCP particularmente valiosa cuando se usa con la ecografía a tiempo real. Los procedimientos combinados tienen una sensibilidad de casi el 100%.
Radiografía Abdominal: Puede mostrar  un patrón en remolino de gusanos intraluminales. Las radiografías de abdomen o la TAC abdominal pueden mostrar gusanos adultos o defectos de llenado cilíndricos, respectivamente. Sin embargo, estos usualmente se descubren retrospectivamente. Se ha identificado cada vez más a los gusanos en el tracto biliar o vesícula biliar con ecografía y tomografía. Se ha descrito un granuloma hepático debido a infección por A suum como lesiones mal definidas, de 3 a 35 mm, nodulares o en forma de cuña en la región periportal o subcapsular.

TRATAMIENTO
Cuidados Médicos: Debido al riesgo de complicaciones, los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones helmínticas concomitantes deberían siempre recibir tratamiento primero para ascariasis. Ascariasis comúnmente coexiste con infección por tricuriasis, que parece ser más susceptible al albendazol que al mebendazol. Vermifugos paralizantes (ej. Pamoato pirantel, piperazina, ivermectina) no se deberían usar en pacientes con obstrucción intestinal parcial o completa dado que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugía o complicarla.
MEDICACION: Los objetivos de la farmacoterapia son erradicar la infestación, prevenir complicaciones y reducir la morbilidad.
Albendazol (Zentel, Fintel, Helmindazol): Antihelmíntico de amplio espectro. Disminuye la producción del ATP en los gusanos, causa disminución de la energía, inmovilización y finalmente la muerte. La dosis es 400 mg vía oral dosis única y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg. Los niveles plasmáticos se elevan significativamente (tanto como 5 veces) cuando son ingeridos luego de una comida muy grasosa. Experiencia en niños menores de 6 años es limitada. Para evitar la respuesta inflamatoria en el SNC, a los pacientes se les debe iniciar anticonvulsivantes y altas dosis de corticoides. Bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstrucción del gusano. Viene en tableta de 200 y 400 mg y suspensión de 100mg/5ml.
Albendazol tiene la ventaja de dosificación pediátrica para niños menores de 2 años, buena tolerabilidad y eficacia en el tratamiento de ascariasis, infección por ancilostoma, infección por oxiuros, estrongiloidosis y tricuriasis. Albendazol no se recomienda durante el embarazo
Mebendazol (Pantelmin, Vermox): Causa muerte del gusano al selectiva e irreversiblemente bloquear la captación de glucosa y otros nutrientes en el intestino adulto susceptible donde residen los helmintos. Terapia alternativa al albendazol (en mayores de 2 años, 100mg c/12 h por 3 días o 500 mg como dosis única). Mebendazol no se recomienda durante el embarazo. Bien tolerados y no parece incrementar el riesgo de obstrucción de gusanos. Causa una lenta inmovilización y muerte del gusano. Administración sobre tres días reduce el riesgo de formación de bolo de gusanos.  Viene en tableta de 100mg y suspensión de 100mg/5ml.
Pamoato pirantel (Combantrin): Agente despolarizante bloqueador neuromuscular, inhibe colinesterasa llevando a una parálisis espástica del gusano. Es droga de elección durante el embarazo. Se recomienda en casos sintomáticos. Dosis para todas las edades 11mg/kg hasta un máximo de 1g, dosis única. Viene en tableta de 250 mg y suspensión de 50mg/5ml.
Ivermectin: Régimen alternativo al albendazol y mebendazol. Se une selectivamente con los canales del ion cloro mediados por glutamato en el nervio invertebrado y en las células musculares, causando la muerte celular. Viene en tableta de 6 mg. Dosis de 150-200 mcg/kg vía oral por una dosis.
Levamisol: Puede inhibir la copulación del gusano vía agonismo de los receptores acetilcolina nicotina subtipo L en el musculo del macho nematodo. Dosis única de 150 mg vía oral en adultos y de 2.5 -5mg/kg en niños. Viene en tableta de 40 mg y en jarabe de 40mg/5ml.
Nitazoxanida (Colufase, Celectan): Disponible como suspensión oral 20 mg/ml y tableta de 500mg. Tiene eficacia similar a albendazol. Dosis en adultos 500mg cada 12 horas por 3 días consecutivos o 7.5 mg/kg/día en niños. No se ha establecido dosis en menores de un año.
Piperazina Citrato: causa parálisis flácida del helminto al bloquear la respuesta de las especies de Ascaris a la acetilcolina; así, expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal. Fácilmente absorbido desde el tracto gastrointestinal, degradado parcialmente in vivo, y excretado en la orina. La dosis  de la solución de piperazina (gránulos), suspensión y tabletas no son intercambiables. Recomendado en obstrucción gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis, causa parálisis flácida del  helminto bloqueando la respuesta del musculo del gusano a la acetilcolina. Una dosis única recomendada es de 50-75 mg mg/kg/día de piperazina hexahidrato (máximo 3,5 g) en 2 días. Viene en jarabe de citrato de piperazina, cada 5ml  equivale a 500 mg de piperazina hexahidrato, suspensión de 150 mg/ml de hexahidrato y en tabletas de 500mg de hexahidrato.
Una droga antihelmíntica de China, tribendimina (como dosis única de 300 mg) ha demostrado ser tan eficaz como el albendazol.
La eficacia del albendazol, mebendazol y pirantel es 88%, 95% y 88%, respectivamente. Usar el albendazol es más eficaz cuando se sospecha una co-infeccion de áscaris y ancilostoma.
En general, las drogas antihelmínticas no se recomiendan en pacientes de áreas endémicas (áreas con gran carga de gusanos) que tienen dolor abdominal agudo, con o sin obstrucción intestinal parcial, debido al riesgo de precipitar una obstrucción intestinal completa. Esta complicación se ha asociado particularmente con el pamoato de pirantel, que causa una parálisis espástica, incrementando el potencial para formación de un bolo de gusanos; sin embargo, esta complicación se ha reportado en asociación con piperazina, mebendazol y albendazol. En casos de síntomas abdominales agudos, lo mejor es el tratamiento conservador y se debe administrar el tratamiento antihelmíntico luego de que los síntomas ceden.
Terapia farmacológica solo afecta a los gusanos adultos. Si el paciente vive en una zona endémica o recientemente se ha trasladado,  él o ella puede llevar larvas que aún no son susceptibles. Tales pacientes deberían ser reevaluados en tres meses y retratados si persiste huevos en las heces. En las áreas endémicas, las tasas de reinfección se acercan al 80% en seis meses. La evaluación de otros miembros de la familiar se debe realizar cada vez que se realiza el diagnóstico de ascariasis, debido a la propensión de la infección de agruparse en familias.
En la ausencia de signos de toxicidad (ej. Fiebre, taquicardia, vomito prolongado, signos peritoneales), dolor abdominal persistente o masa palpable en el mismo sitio por más de 24 horas; el manejo conservador de la ascariasis biliar usualmente es efectivo. El paciente es mantenido en estado de Nada Por Boca y el cuadro usualmente se resuelve espontáneamente, junto con líquidos intravenosos, sonda nasogástrica y antibióticos (ej. Metronidazol, aminoglucosidos, penicilina o cefalosporinas para la colangitis en desarrollo) junto con antiespasmódicos.
La Ascariasis Hepatobiliar y  Pancreática se manifiesta típicamente como dolor cólico, colecistitis acalculosa, colangitis ascendente o  absceso hepático. Ascariasis es una causa común de estas condiciones en países endémicos.  Una terapia antibiótica agresiva por sospecha de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior tratamiento específico de la Ascariasis hepatobiliar.
USO DEL ERCP EN ASCARIASIS: Durante ERCP, los gusanos a veces se observan que se mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos. Los gusanos se retiran directamente con el uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia; cuando están lejos del alcance pueden ser lavados con una inyección rápida de 5-10 ml de contraste diluida (ej. Urografin al 10%) dentro de los conductos. El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infección, granulomas y formación de cálculos. También se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la vía biliar. Se recomienda papilotomia endoscópica no solo para retirar posibles cálculos presentes, retirar el gusano completo o partes de él, sino también  para irrigar la vía biliar. Se indica ERCP en caso de: fallar terapia conservadora (los síntomas menores persisten luego de los tres días o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis), si el gusano persiste en vía biliar sin cambiar de localización por más de 4 semanas, cálculos coexistentes, presencia de gusanos muertos, presencia de estrecheces, colangitis piogénica y pancreatitis aguda. Aunque técnicamente difícil, a veces, las tasas de extracción con ERCP son mayores al 90%.
Luego de mejorar los síntomas abdominales, se puede administrar antihelmíntico.  En una serie, la tasa de complicación por ERCP (colangitis, hipotensión) fue de 6%, por lo que es una buena alternativa a la cirugía abierta debido a una menor morbilidad asociada en términos de estancia hospitalaria y complicaciones de la herida.
CUIDADOS QUIRURGICOS: La mayoría de los gusanos (49-90%) eventualmente migraran desde el sistema biliar espontáneamente. La terapia antihelmíntica se debe retardar en pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho o dolor pancreático, dado que ninguna evidencia ha mostrado que tales drogas dadas sistémicamente son activas contra los gusanos localizados en el árbol biliar. La muerte del gusano en las vías biliares puede provocar tanto inflamación y obstrucción. Los pacientes con ascariasis que solo tienen molestias menores pueden estar en observación por 3 días. Cualquier paciente de áreas altamente endémicas debería ser investigado, y si es positivo, tratado contra ascariasis y malnutrición previa a la cirugía electiva debido a la posible provocación de migración del gusano con los agentes anestésicos. En particular, los pacientes que viven en áreas endémicas deberían ser desparasitados antes y después de una colecistectomía electiva.
Los criterios recomendados para exploración quirúrgica en la ascariasis biliar incluyen:
. Múltiples niveles hidroaereos en la radiografía abdominal.
. Distensión abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho, con signos de toxicidad.
. Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicación y ERCP)
. Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por más de 24 horas.
. Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteración del perfil hepático con o sin sepsis; o dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con imagenologia compatible.
. Pseudoquiste pancreático
La invasión de la vesícula biliar y/o vía biliar necesita colecistectomía, coledocotomía con exploración de la vía biliar y drenaje con dren T Kehr.
INTERCONSULTAS
- A CIRUGIA: Cualquier paciente con dolor abdominal agudo en cuadrante superior derecho y sensibilidad sugestiva de un proceso quirúrgico agudo justifica una interconsulta. Si se puede realizar una Tomografía a doble contraste (ej. con contraste oral e intravenoso) y el paciente no luce toxico ni séptico, se puede diferir la interconsulta hasta que los resultados de la tomografía estén disponibles.
- A CUIDADOS CRITICOS: Cualquier paciente que aparenta estar séptico puede calificar para una terapia precoz dirigida a objetivos.
- A GASTROENTEROLOGIA: Cualquier paciente que es diagnosticado con Ascariasis hepatobiliar o en quien tiene un alto índice de sospecha para este diagnóstico se justifica la interconsulta ante la eventualidad de una ERCP de emergencia.
PRONOSTICO: Tasas de curación  inmediata luego de una dosis única de albendazol fueron del 95%, con tasas de reducción de huevos de más del 99%. La mayoría de pacientes tratados se reinfectan dentro de meses a menos que sean reubicados a una área de sanidad significativamente mejorada. El pronóstico es bueno para pacientes con obstrucción biliar quienes no tienen toxicidad y no están sépticos, siempre  y cuando el paciente sea tratado precozmente con manejo conservador o con tratamiento quirúrgico apropiado.
DIETA: Aconseje a pacientes conocidos de portar ascariasis de evitar comidas picantes y sazonadas porque inducen un aumento de la migración del gusano.
PREVENCION: Los trabajos continúan en una vacuna que es una proteína recombinante administrada nasalmente de 16 Kd (As16) que disminuyó la carga de gusanos en cerdos con larvas de A suum. El instituto de Vacunas Sabin está desarrollando una vacuna multivalente Pan-antihelmíntica contra ancilostoma, tricuriasis y ascariasis usando por lo menos 2 de 6 antígenos candidatos del A suum. Parece que por lo menos se requerirán 5 años para presentar una vacuna candidato.
SEGUIMIENTO: Examen microscópico de heces para huevos y parásitos de seguimiento está justificado luego del tratamiento para asegurar la limpieza de infección parasitaria así como monitorizar por reinfección, que puede ser común. Usualmente dentro de tres a seis meses.




















lunes, 16 de abril de 2012

TORAX INESTABLE O TORAX FLOTANTE:
Paciente varón de xx años de edad, , sufre trauma torácico cerrado agudo que lo arroja 02 metros de donde se encontraba cayendo de espalda,  luego dolor torácico tipo punzada de gran intensidad con sensación de crepitación ósea en la zona de impacto y disnea,  molestias que se agravan conforme progresivamente. No llega a perder el conocimiento.Examen: Empleo de músculos cervicales auxiliares de la respiración con discreto aleteo nasal. Presion arterial: 90/50 mmHg, Saturación de oxígeno al medio ambiente de 65%. Tórax: Examen:  Frecuencia respiratoria de 32 por minuto,  superficial. Excoriaciones múltiples en pared anterior y posterior.
Depresión focal de parrilla costal posterior derecha a inspiración con protrusión a la espiración; enfisema subcutáneo y crepitación ósea a la palpación en pared torácica posterior derecha. Marcada disminución de pasaje de aire  en todo hemitórax derecho. Ritmo cardiaco rítmico, sincrónico, taquicardia de 114 latidos por minuto. Cianosis distal digital discreta. Radiografía de tórax portátil: Fractura arcos costales posteriores 8vo, 9no y 10mo, desplazamiento de sombra cardiaca a izquierda con desviación de la tráquea, Neumomediastino, presencia de enfisema subcutáneo hemitórax derecho avanza hasta cuello. Signos radiológicos de contusión pulmonar aguda en dos tercios inferiores derecho.
Manejo: Se procede a ABCD: intubación orotraqueal, fluidoterapia endovenosa con Nacl 9 por mil, Haemacel y paquetes globulares,  sedoanalgesia. Se coloca dren torácico con HT derecho con salida de sangre a un ritmo aproximado de 800 ml luego de 06 horas. Se procede a Toracoscopia Diagnóstica de Emergencia, hallándose Sangrado activo de pared torácica posterior derecha y hemotórax moderado. Se convierte a exploración quirúrgica abierta por medio de una toracotomía posterior derecha hallándose  Contusión pulmonar severa con hemorragia paquenquimal en toda la extensión del pulmón. Sangrado activo de pared torácica derecho posterior. Se realiza hemostasia y fijación de fragmentos fracturados a arcos costales adyacentes con Vicryl 2.
Video HD del paciente recibido en la Sala de Emergencia:




Toracoscopia Diagnóstica por Persistencia de Sangrado activo por Dren torácico: Se evidencia sangrado activo de pared torácica posterior derecha, Contusión pulmonar severa con infiltración hemática en parénquima pulmonar en lóbulo superior y áreas de hemorragias petequiales en lóbulo medio. Hemotórax que a aspiración se obtiene 400 ml. Presencia de dren torácico.



Instantáneas de la Toracoscopia:


















TÓRAX INESTABLE           


El tórax inestable (TI) se describe como el movimiento paradójico de un segmento de la pared torácica causado por fracturas de 3 o más costillas adyacentes que son separadas en dos o  más sitios dentro de cada arco costal, provocando que un segmento osteomuscular de la pared torácica trabaje funcionalmente independiente del resto de la caja torácica. Variaciones incluyen segmentos inestables posteriores y segmentos inestables anteriores. El TI  también puede presentarse cuando las costillas se fracturan proximalmente junto con desarticulación de los cartílagos costales distalmente o múltiples fracturas costales anteriores bilaterales, causando disfunción esternocostal (tórax inestable esternal) o si las fracturas costales bilaterales múltiples son en ambas líneas axilares, resulta en un TI de toda la pared torácica anterior entera, moviéndose como un escudo.

El número de costillas que se deben romper varía por diferentes definiciones: tres o más fracturas costales adyacentes en dos o más lugares del mismo arco costal, o por lo menos cinco fracturas únicas contiguas que producen un segmento libre. Aunque más importante es la cantidad de lesión de las estructuras subyacentes, como pulmones y el corazón así como fractura de las vértebras torácicas.
Mecanismo del Tórax Inestable

FISIOPATOLOGIA: Diversos estudios en animales han mostrado que en el TI con contusión pulmonar se observa:

. Contusiones como laceraciones del tejido pulmonar con fuga de sangre y plasma dentro del alveolo, que produce disminución del Compliance con reducción de la ventilación por unidad de volumen y aumento de la fracción del shunt. 

. Engrosamiento del septo alveolar con alteración de la difusión, aumento de la resistencia vascular pulmonar en proporción al tejido contuso y disminución progresiva del flujo sanguíneo.
. Elevación precoz de la proteína del lavado broncoalveolar (BAL) en el pulmón lesionado así como fuga capilar tardía en el pulmón contralateral. En el tejido pulmonar no lesionado, ipsilateral y contralateral, se desarrolla engrosamiento septal alveolar, incremento de vacuolización y edema durante un periodo de  8 horas luego del trauma; con incremento de neutrófilos en el BAL en el tejido pulmonar no lesionado.
. Por lo tanto, la evidencia sugiere que la contusión pulmonar no es un proceso localizado sino tiene efectos pulmonares globales y sistémicos en relación a la expresión de citoquinas e inmunosupresión cuando ocurren en una porción suficiente de tejido pulmonar.


El movimiento característico "paradójico" del segmento inestable ocurre debido a los cambios de presión asociados con la respiración que la caja torácica normalmente resiste:

. Durante la inspiración normal, el diafragma se contrae y los músculos

intercostales estiran la caja torácica. La presión dentro del tórax disminuye debajo de la presión atmosférica y el aire entra a través de la tráquea. El segmento inestable será jalado hacia adentro con la disminución de la presión mientras que el resto de la caja torácica se expande. 

. Durante la espiración normal, el diafragma y los músculos intercostales se relajan incrementando la presión interna, permitiendo que los órganos abdominales empujen aire hacia arriba y fuera del tórax. Sin embargo, el segmento inestable será expulsado mientras que el resto de la caja torácica se contrae. Esto se llama "respiración paradójica".
El movimiento real del segmento inestable usualmente es limitado por los componentes estructurales circundantes, las costillas y la musculatura subyacente. Esta limitación mecánica del movimiento afecta el tamaño real de los cambios en el volumen torácico y volumen tidal generado por el paciente. Una enfermedad pulmonar o cardiaca subyacente agudiza las perturbaciones fisiológicas a la respiración causadas por el segmento inestable. Los segmentos inestables posteriores son estabilizados por los músculos suprayacentes así como por el omoplato y, por lo tanto, no causan complicaciones severas. Es la severidad y extensión de la lesión pulmonar con el consiguiente desajuste ventilación perfusión lo que determina el curso clínico y  causa principal de insuficiencia respiratoria en pacientes con contusión pulmonar y TI, y provoca requerimiento de ventilación mecánica, y en menor grado el defecto estructural real de la pared torácica. Esto es por el movimiento desde un pulmón al otro pulmón del esfuerzo ventilatorio más que el intercambio con aire exterior. El mediastino puede desviarse con el esfuerzo respiratorio causando una disminución en el retorno venoso. Además, el movimiento paradójico del tórax inestable incrementa el trabajo de respiración y el dolor de la pared torácica tiende a limitar la inspiración profunda y así la máxima ventilación. Grandes segmentos inestables implicarán a una mayor proporción de la pared torácica y puede extenderse bilateralmente o comprometer el esternón.
EPIDEMIOLOGIA: La verdadera incidencia podría  ser mayor basado en las nuevas modalidades diagnósticas y procedimientos incluyendo exploración con tomografía computarizada con multicorte (MDCT) del tórax. Un centro trauma promedio nivel 1 o 2 certificado por  Colegio Americano de Cirujanos verá cerca de 1-2 casos por mes.  Las fracturas de las costillas se pueden ver en todas las edades. Sin embargo, en el paciente geriátrico la pared torácica está mucho más predispuesta a roturas cuando se compara con niños en quienes se pueden ver contusiones pulmonares subyacentes en la ausencia de cualquier fractura. En la senectud, los trauma menores resultan en fracturas costales debido a disminución de la elasticidad ósea y osteoporosis. Para el paciente geriátrico con fracturas costales, el incremento de la edad ha demostrado ser un factor de riesgo independiente por no solo complicaciones, tales como neumonía,  sino también  de mortalidad. Hay un incremento gradual en la mortalidad con cada fractura adicional; el mismo se mantiene válido para neumonía, ARDS, aspiración y empiema. En pacientes mayores, cada fractura costal adicional incrementa la probabilidad de muerte por 19% y la incidencia de neumonía por 27%. El incremento de mortalidad por tórax inestable es de 132% con cada década mayor de la vida. Las fracturas costales conforman la mayoría de las lesiones torácicas y se hallan en el 60% de los traumas contusos o no penetrantes torácicos, típicamente comprometiendo las costillas IV-X. Un TI ocurre en aproximadamente 15% de los pacientes con trauma torácica cerrado importante, y 1 de cada 3 pacientes hospitalizados con fracturas costales se halla que tienen TI; la tasa de mortalidad de los pacientes con TI depende de la severidad de sus lesiones y fluctúa entre 10-25%, contribuyendo a esta mortalidad las lesiones asociadas como trauma craneal, trauma abdominal con lesión de órgano intraabdominal como bazo o hígado, hipovolemia por sangrado, septicemia y falla multisistémica. Cuando el TI es una lesión aislada, tiene una baja mortalidad. Las múltiples fracturas costales asociados también pueden estar acompañadas por pérdida significativa de sangre (estimado aproximadamente 100 ml por costilla).
La presencia de un segmento batiente o inestable por sí mismo es un factor de riesgo independiente para pobres resultados incluyendo la necesidad de ventilación mecánica, complicaciones respiratorias (como neumonía, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, sepsis) y longitud de estancia hospitalaria. Múltiples fracturas costales a menudo están asociados con una contusión pulmonar que puede no ser inmediatamente aparente en la radiografía tórax inicial, sino desarrollarse insidiosamente sobre las horas y días del trauma o puede ser inicialmente enmascarada  por la hipovolemia.
ETIOLOGIA: El tórax inestable (TI) requiere un trauma no penetrante significativo al torso para fracturar las costillas en múltiple áreas. Tales traumas pueden ser causados por accidentes con vehículos motorizados con aplastamiento o volcaduras, choques contra objetos pesados o lesiones significativas por desaceleración en una posición en vuelta de campana (explica el 76% de todas las lesiones de tórax inestable) así como caídas y asaltos en jóvenes y sanos.  Otra causa importante de lesiones con tórax inestable son por caída en personas de edad avanzada. Los ancianos son más lesionados por las caídas como resultado de sus huesos débiles y frágiles, a diferencia de su contraparte en jóvenes, quienes se pueden caer sin ser lesionados severamente. Las caídas componen el 14% de las lesiones por TI. El TI es un indicador de transferencia de fuerza cinética significativa al tórax y a la parrilla costal, pero también puede ocurrir en traumas menores en pacientes con patología subyacente como osteoporosis, esternotomía total y en mieloma múltiple, así como en individuos con ausencia congénita del esternón. En niños, que tienen una pared torácica más  flexible, el TI se observa con menor frecuencia que las lesiones de las estructuras subyacentes, incluyendo pulmones, corazón y estructuras mediastinales y la mayoría de casos de TI pueden ser el resultado de traumas no penetrante repetitivos o enfermedades metabólicas, como la osteogenesis imperfecta. El TI en neonatos se ha reportado como un potencial indicador de abuso infantil.
Varón 56 años cae de 5 mts altura. Clínicamente, no distres
respiratorio ni respiración paradójica.


PRESENTACION: El tórax inestable (TI) es un diagnóstico anatomoclínico observado en pacientes con traumas no penetrantes, con movimiento paradójico de un segmento de la pared torácica mientras respira espontáneamente, y que se aprecia mejor a la palpación que a la inspección. Cuando un segmento de pared torácica pierde su continuidad ósea con la caja torácica, se vuelve inestable y reduce el volumen tidal con compromiso ventilatorio. Este hallazgo clínico desaparece después de la intubación con ventilación a presión positiva, pero el segmento inestable puede ser identificado por su movimiento hacia afuera más extremo durante la insuflación pulmonar.

Mismo paciente de Rx tórax. Fracturas únicas en arco costal
posterior desde 3ra a 10mo. Por definicíón, es un tórax inestable.
El tórax inestable anterior puede ser particularmente difícil de diagnosticar ya que, con movimientos paradójicos (aunque presente), es difícil de detectar cuando éstos parecen simétricos bilateral. Es útil una breve y cuidadosa inspección desde un nivel bajo, mirando a lo largo del tórax desde los pies.  La posibilidad de un tórax inestable central se debería considerar particularmente en pacientes que han sufrido lesiones por volantes de auto.
La definición estricta de tres costillas rotas en dos o más lugares puede ser confirmada solo con imágenes, pero la estabilidad estructural inherente de la pared torácica debido a las costillas y los músculos intercostales usualmente no muestran movimiento paradójico o anormal sin tres o más costillas comprometidas. Las fracturas costales posteriores usualmente no producen un segmento inestable debido a la poderosa musculatura de la pared torácica posterior que les proporciona estabilidad.

FRACTURAS DE LAS PRIMERAS COSTILLAS (PRIMERA O SEGUNDA): La fracturas de las primeras costillas, especialmente la primera costilla, están asociadas con una alta incidencia de lesiones de los vasos subclavios y plexo braquial. Una evaluación de angiografía con CT o doppler de los vasos ayudaría a excluir estas lesiones. La fuerza requerida para fracturar una costilla superior debe ser muy fuerte. 

FRACTURAS DE LAS COSTILLAS MEDIAS (TERCERO A OCTAVO): Las fracturas de la articulación costocondral pueden no mostrarse en las radiografías. Lesiones asociadas incluyen hemoneumotórax, contusión pulmonar, trauma cardiaco y lesión de cuerpos vertebrales dorsales.

FRACTURAS DE LAS COSTILLAS INFERIORES (NOVENO A DOCE): Están a menudo asociadas con desgarro diafragmático y lesiones de los riñones, hígado o bazo. Se debe usar liberalmente CT abdominal.

Las fracturas esternales se ven en el 5% de los pacientes con trauma torácico. La mayoría de las fracturas comprometen la parte superior o medial del esternón. Las luxaciones esternoclaviculares pueden ser anteriores o posteriores. Las luxaciones posteriores son más severas, dado que pueden causar lesiones a los vasos sanguíneos mediastinales, tráquea y esófago. Las luxaciones anteriores, que son más comunes, se pueden tratar en forma conservadora, mientras que las luxaciones posteriores requieren reducción, sean quirúrgicas o cerradas. 

Raramente la lesión de la vía aérea principal hace difícil el intercambio adecuado de gas debido a la fuga masiva de aire. Signos sugestivos de lesión de la vía aérea principal incluyendo enfisema subcutáneo, fistula bronchopleural (diagnosticado usualmente por una gran fuga persistente de aire e incapacidad de expandir el pulmón con presión negativa administrado vía tubo toracotomía), neumomediastino o hemoptisis. La mayoría de lesiones traqueales en el cuello ocurren a nivel o encima del cuarto anillo traqueal, mientras que las lesiones del mediastino suceden usualmente dentro de 2.5 cm de la carina. Las vías aéreas principales se evalúan mejor con broncoscopía. 
Una fuga de aire o neumotórax que persiste pese a usar ventilación mecánica con mínimas presiones de aire es una indicación para reparación quirúrgica. Observar también que la parrilla costal y el esternón proporcionan una estabilidad significativa a la columna dorsal. Una interrupción severa de esta "cuarta columna" puede convertir lo que sería una fractura estable de columna dorsal en una inestable.

SINTOMAS Y SIGNOS: Veinte por ciento de los pacientes tienen una demora en el diagnóstico de más de 24 horas luego de la evaluación inicial. Dos de los síntomas principales del TI son dolor torácico y disnea. Los pacientes despiertos se quejan de dolor a la palpación de la pared torácica, que empeora con la respiración, tos o a la compresión torácica posteroanterior. Equimosis, abrasiones o marcas del signo del cinturón de seguridad e inhalación laboriosa son visibles en la inspección. La palpación a menudo puede detectar crepitación subcutánea sobre el segmento inestable y confirmar el movimiento anormal del tórax. El movimiento constante de las costillas del segmento inestable es extremadamente doloroso y, sin tratar, los bordes agudos de las costillas fracturadas podrían punzar el saco pleural y el pulmón causando neumotórax ya sea de presentación inmediata o tardía. La preocupación acerca del "aleteo mediastinal" (el desplazamiento del mediastino con el movimiento paradójico del diafragma) no parece ser meritorio. El movimiento paradójico típico está asociado con pulmones rígidos (que requieren trabajo extra para la respiración normal) y aumento de la resistencia pulmonar, que vuelve el flujo aéreo difícil. El tope respiratorio de los espasmos musculares de la pared torácica pueden enmascarar el movimiento paradójico, y el diagnóstico es frecuentemente demorado hasta que estos músculos se relajan por agotamiento.


DIAGNOSTICO: Idealmente se observa el movimiento paradójico de una porción de la pared torácica (segmento inestable) durante la respiración y se apoya por la identificación radiológica del patrón de la fractura. Sin embargo, este movimiento puede ser difícil de ver si la profundidad de la inspiración está limitada por el dolor o la obnubilación debido a otras lesiones.

ESCALA DE LESION DE LA PARED TORACICA (CWIS)

CATEGORIA
TIPO LESION
DESCRIPCION DE LESION
AIS-90
I
Contusión
Laceración
Fractura
.Cualquier tamaño
.Piel y subcutáneo
.Menor 3 costillas, cerrado, clavícula no  desplazada cerrada
1
1
1-2
II
Laceración
Fractura
.Piel, subcutáneo y músculo
.Mayor o igual a 3 costillas adyacentes, cerrado
.Clavícula abierta o desplazada
.Esternón no desplazado, cerrado
.Cuerpo escapular, abierta o cerrado
1
2-3
2
2
2
III
Laceración
Fractura
.Espesor total incluyendo penetración pleural
.Esternón abierto o desplazado
.Esternón inestable
.Segmento inestable unilateral (menos de 3 costillas)
2
2
2
3-4
IV
Laceración
Avulsión de tejidos de pared torácica con fracturas de costillas subyacentes
4
V
Fractura
Fractura
Tórax inestable unilateral (menos de 3 costillas)
Tórax inestable bilateral (más 3 costillas en ambos lados)
3-4
5
Esta escala esta confinada solo a la pared torácica y no refleja lesiones torácicas internas asociadas o abdominales. Por lo tanto, no se considera una separación adicional de pared torácica posterior versus anterior o superior versus inferior, y no se justifica un grado VI. Específicamente, un aplastamiento torácico no se usa como un término descriptivo; en cambio, la geografía y extensión de las fracturas y lesión de los tejidos blandos se usaron para definir el grado.
Subir una categoría si la lesión es bilateral.


PUNTAJE DE SEVERIDAD DEL TRAUMA TORACICO (TTS) DE ACUERDO A PAPE ET AL
GRADO
PO2/FiO2
Horrowitz
FRACTURA COSTAL
CONTUSIÓN PULMONAR
LESION PLEURAL
EDAD (AÑOS)
PUNTOS
0
Más de 400
0
Ninguno
Ninguno
Menor de 30
0
I
300-400
1-3 unilateral
1 lóbulo unilateral
Neumotórax
30-40
1
II
200-300
4-6 unilateral
1 lóbulo bilateral o 2 lóbulos unilateral
Hemotórax/ Hemoneumotórax unilateral
41-54
2
III
150-200
Más de 3 bilateral
Menos de 2 lóbulos bilateral
Hemotórax/ Hemoneumotórax bilateral
55-70
3
IV
Menos de 150
Tórax inestable
Más o igual a 2 lóbulos bilaterales
Neumotórax a tensión
Más de 70
5
El TTS es un sistema de puntaje no dependiente de la tomografía que varía desde 0 a 25, es útil en la evaluación inicial del perfil de riesgo luego del trauma torácico.

Un índice más usado en valoración integral del paciente con trauma (incluido el trauma torácico) es el Índice de Severidad de la Lesión (ISS). Existen webs que calculan automáticamente el índice introduciendo los puntajes respectivos (http://www.mdcalc.com/injury-severity-score-iss/ , http://www.sfar.org/scores2/triss2.html

ESTUDIOS DE LABORATORIO: Son útiles en el manejo del tórax inestable y sus anormalidades fisiológicas asociadas, pero ninguna prueba de laboratorio confirma el diagnóstico de esta condición. Las mediciones de gases en sangre arterial (ABG) muestra la severidad de la hipoventilación creado por tanto la contusión pulmonar y por el dolor de las fracturas costales, y son útiles para evaluar la necesidad de ventilación mecánica y seguir al paciente durante el manejo.
Múltiples segmentos inestables posteriores
 luego de accidente automovilístico

ESTUDIOS DE IMÁGENES: Los pacientes con tórax inestable pueden verse estables al ingreso y puede ocurrir descompensación con falla respiratoria severa durando una investigación radiológica prolongada con potenciales consecuencias catastróficas. Se recomienda una intubación inicial liberal antes que estos pacientes sean transferidos al área de radiología. 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX: Es el primer estudio de exploración por imágenes. La radiografía de tórax anteroposterior o posteroanterior supino portátil es la prueba radiológica más simple y fácil para identificar la mayoría de lesiones significativas de la pared torácica en la emergencia, pero no identificará algunas de las fracturas costales anteriores o laterales o pueden ser difíciles de visualizar en la radiografía inicial si las fracturas están en la articulación costocondral. Sin embargo, dado que el manejo de las fracturas costales es determinado por su repercusión clínica más que por su número o posición, nunca está indicado vistas costales exclusivas.

En pacientes adultos con trauma torácico contuso y hemotórax, neumotórax o contusión pulmonar (que es la traducción de una lesión pleural o pulmonar)  visto en la radiografía de tórax casi siempre estará asociado con fracturas costales, sea o no clínicamente identificables o por radiografías. Esta suposición es menor en pacientes pediátricos. 


TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (CT): La CT proporciona muy poca información clínica adicional y no está indicado en la evaluación inicial de emergencia de las lesiones de la pared torácica. El reformateo sagital y coronal de una exploración CT torácica multicorte (MDCT) también identifica más fracturas costales que la radiografía. Debido a que muchos pacientes sufren lesiones torácicas internas concomitantes, las imágenes de exploración de la CT torácica pueden ser útiles por diferentes razones aparte de identificación de las fracturas costales (ej. evaluación de un contorno mediastinal anormal). Las reconstrucciones tridimensionales (3-D) de imágenes tomográficas helicoidales son una evaluación importante antes de la cirugía de reducción abierta y fijación interna de las fracturas costales para visualizar el número, posición, desplazamiento y el grado del daño a la caja torácica y la deformidad posterior, y ayuda a planear el abordaje quirúrgico. La MDCT es más sensible para detectar lesiones torácicas traumáticas no vasculares como laceración pulmonar, hernia pulmonar, ruptura diafragmática, fractura esternal, luxación esternoclavicular, fractura escapular,  tórax inestable y lesión de las vías aéreas intratorácicas así como presencia de cuerpos extraños residuales del accidente que lleva a un cambio de la terapia inicial en 20-25% de los casos,  dada una segunda exploración programada de imágenes. 

TERAPIA MÉDICA: El tratamiento del tórax inestable inicialmente sigue el principio del ATLS y de la cirugía de control de daños. El manejo de un tórax inestable consiste de un manejo estándar de las fracturas costales y de la contusión pulmonar subyacente.

1. Manejo de líquidos: Resucitación con soluciones coloides o cristaloides, cateterización de arteria pulmonar para evitar sobrecarga hídrica y de suceder, uso de diuréticos. También usarlos si hay elevación de presión en cuña capilar pulmonar en pacientes hemodinámicamente estables o en un cuadro conocido de insuficiencia cardiaca congestiva concurrente con retención de líquidos (balance hídrico positivo). 

El estado del volumen debe ser estrechamente monitorizado debido a que puede causar daño ya sea por hipovolemia (debido a hipoperfusión pulmonar) o por hipervolemia con sobrecarga de líquidos (debido a edema pulmonar). Un manejo cuidadoso de los líquidos es esencial porque el pulmón lesionado tiene fuga capilar aumentada.
2. Modos de Apoyo Ventilatorio: El tratamiento se inicia con oxígeno suplementario de alto flujo al 100%. Son apoyos ventilatorios la presión positiva al final de la espiración (PEEP) o presión positiva contínua de vía aérea (CPAP) de 10 a 15 cm no invasiva y por intubación endotraqueal, analgesia por catéter epidural y fisioterapia pulmonar con espirometría de incentivo. Consideración de otros apoyos ventilatorios como máscara con CPAP con humidificadores en pacientes alertas y que se quejan con estado respiratorio marginal en combinación con anestesia regional disminuye la mortalidad y neumonía nosocomial en la UCI. La Ventilación pulmonar independiente se puede considerar en contusión pulmonar unilateral severa en que no se puede corregir el shunt. Ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV) se  podría usar cuando no hay respuesta a las modalidades ventilatorias convencionales, cuando la presión pico de vía aérea es mayor de 30 cm y el FIO2 es mayor de 60% de Ventilación a presión positiva, ajustando meticulosamente los parámetros del ventilador para evitar barotrauma pulmonar.
3. A mediados de 1970, Trinkle et al proporcionó evidencia convincente que a muchos pacientes les va mejor con adecuado control del dolor e higiene pulmonar (incluyendo manejo médico de su lesión pulmonar) que aquellos colocados en ventilación pulmonar. Hasta ahora  permanece como el estándar.
4. Ingrese al paciente a la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos (SICU), la progresión natural de la lesión es empeorar la  hipoxia y la insuficiencia respiratoria.

5. Control del dolor con métodos de tratamiento local, regional y sistémico.

a. Analgesia regional con bloqueo epidural es la forma más efectiva y preferida de manejar el dolor en pacientes con trauma de pared torácica. Sin embargo el paciente politraumatizado no es un buen candidato si se sospecha trauma espinal o múltiples fracturas, coagulopatía que previene la inserción del catéter o la necesidad de exámenes clínicos seriados abdominales por lesiones que desarrollan progresivamente (ej. laceración esplénica). En pacientes sin contraindicaciones puede ser una opción efectiva, pero se debe usar con precaución en pacientes mayores de 55 años pues se asocia con aumento en la estancia hospitalaria y complicaciones, especialmente en aquellos que estaban menos severamente lesionados. Los epidurales pueden ser colocados en la posición torácica o lumbar alta. La analgesia epidural vuelve al manejo del paciente con múltiples fracturas costales más simple y más seguro, siempre que la hemodinámica esté estable. No olvidar que el uso de los catéteres epidurales se asocian, en menor frecuencia, con cefalea, depresión respiratoria, infección, lesión neurológica y hematoma epidural.
b. Los opioides sistémicos por infusión contínua: Analgésicos opioides son útiles, pero cuando se usan como un único agente analgésico puede requerir dosis altas que producen depresión respiratoria- especialmente en los ancianos. 
c. Las máquinas de analgesia controlada por el paciente (PCA): La administración controlada por el paciente de una infusión opioide (PCA) es el mejor método para pacientes cooperadores.
d. Bloqueo del nervio intercostal: Para uno o dos fracturas costales aislados, el bloqueo costal posterior puede ser apropiado. El anestésico local es infiltrado alrededor del nervio costal vía posterior. Estos bloqueos pueden durar 4-24 horas y tendrán que ser repetidos. Cuando está presente un tubo torácico, algunos defienden la infusión de una solución de anestésico local dentro del espacio pleural, sin embargo, el volumen necesario es bastante, los resultados son variables y es una posibilidad la toxicidad del anestésico local debido a la rápida absorción pleural.  Los catéteres paravertebrales utilizando bupivacaína también son efectivos cuando se contraindica la epidural.
e. medicaciones orales: además del uso de formulaciones narcóticas, el agregar AINES puede dar un efecto sinérgico proporcionando alivio adecuado, pero estos deberían ser postergados hasta que otras lesiones sean excluidas (ej. Lesión cerebral traumática) y usados con precaución en el anciano.
Observe que mientras un paciente joven ideal manejará fácilmente uno o dos fracturas costales con analgesia simple, la misma lesión en un adulto mayor es considerada como importante y frecuentemente llevara a neumonía e insuficiencia respiratoria si no se maneja apropiadamente.
El parche adhesivo con lidocaína al 5% se coloca sobre el sitio de la lesión o del dolor, aunque se halló que no provoca mejoría en el control del dolor o en la duración de la estancia hospitalaria.

6. Monitorizar oximetría de pulso y, si está disponible, monitorización contínua de tidal final CO2. AGAs seriados para determinar el grado de insuficiencia respiratoria. Proporcionar terapia pulmonar agresiva incluyendo espirometría de incentivo, percusión torácica frecuente y respiración profunda con ejercicios de tos, drenaje postural, movilización precoz, nebulizaciones para promover la remoción de secreciones pulmonares y, en última instancia, broncoscopía de fibra óptica para aspirar las secreciones y tratar las atelectasias. 

7. Se debe evitar el uso de corticoides en la terapia de la contusión pulmonar.  

8. La institución de un algoritmo autoactivado de manejo protocolizado puede ser beneficiosa en mejorar los resultados. La secuencia clínica multidisciplinaria en pacientes mayores de 45 años de edad con más de cuatro fracturas que enfatiza la terapia respiratoria manejando el volumen de expansión por equipo para el cuidado médico, manejo del dolor por un servicio, terapia física para ejercicios de respiración profunda, nutricionista para monitorizar estado nutricional y enfermería para asegurar la continuidad en el cuidado demuestra una disminución significativa en  la UCI y en la estancia hospitalaria con una reducción en la incidencia de neumonía y otras complicaciones, y baja en los costos hospitalarios.
9. Ajustar el cambio de posición del paciente para hacerlo lo más cómoda posible y proporcionar alivio del dolor.
10. Si requiere, se debe drenar cualquier hematoneumotórax. Los drenes torácicos intercostales son casi siempre requeridos, particularmente si se necesita ventilación con presión positiva. Se recomienda el dren torácico 30-32 F en todo neumotórax visible en la radiografía de tórax mayor de 1.5 cm; si es menor de 1.5cm, solo si el neumotórax es bilateral. Se realiza una toracotomía de emergencia si la perdida inicial sanguínea luego de colocar el tubo torácico es mayor de 1,500 ml o perdida continua mayor de 250 ml/h por más de tres horas.
11. El vendaje compresivo de la pared costal y fijación externa con un faja pectoral, aunque lleva a hipoventilación, ofrece una estabilización provisional y suele ser suficiente algunas veces para controlar la situación; en otras ocasiones es útil la tracción con un vendaje adhesivo en el tórax tipo Tensoplast o con yeso adhesivo que abarque solo un hemitorax. Es útil en emergencia, colocar los segmentos inestables costales recostado sobre el colchón.

INDICACIONES PARA VENTILACION MECANICA (VM) EN TÓRAX INESTABLE: Un paciente puede estar intubado con un tubo de doble lumen. En un tubo endotraqueal de doble lumen, cada lumen puede estar conectado a un ventilador diferente. Usualmente un lado del tórax está afectado más que el otro, de manera que cada pulmón puede requerir diferentes presiones y flujos para ventilar adecuadamente. Son indicaciones:
. Intubar inmediatamente si hay signos de shock o desarrollo de dificultad respiratoria después de un adecuado control del dolor o aparecen complicaciones relacionadas al excesivo uso de narcóticos. Se debe intubar cuando hay:
. Respiración dificultosa que requiere uso de músculos accesorios de la respiración.
. Frecuencia respiratoria mayor de 35/min o menos de 8/min.
. Saturación de oxigeno menor a 90% con PaO2 menor de 60 mmHg, con FiO2 mayor a 0.5
. PaCO2 mayor de 55 mmHg con FiO2 mayor de 0.5
. Relación PaO2/FiO2 menor o igual a 200.
. Capacidad vital menor a 15 ml/kg
. FE V1 menor o igual a 10 ml/kg
. Gradiente de oxígeno alveolo/arterial A-a DO2 mmHg con FiO2 de 1.0 mayor o igual a 450.
. Resistencia significativa a la ventilación debido al tórax inestable con cavidad torácica inestable que pueda colapsar.
. Contusión pulmonar importante con hemotórax o neumotórax, o enfermedad pulmonar previa.
. Paciente no cooperador, ej. Con trauma craneal o trauma abdominal.
. En pacientes con inestabilidad hemodinámica, necesidad de intervenciones quirúrgicas por trauma asociado, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD), cardiopatía, obstrucción de la vía aérea o edad avanzada.
.  Índice de Severidad del Trauma (ISS) mayor de 23 en mayores de 63 años.
. Cuando se requiera anestesia general, para proporcionar analgesia inmediata y adecuada que permita evaluación y manejo adicional. La VM solo es necesaria hasta que se ha resuelto la contusión pulmonar, pues             existe la posibilidad de desarrollar neumonía mientras más dure su uso.
  
Tipos de Placas de Fijación Costal

TERAPIA QUIRURGICA: El objetivo de la estabilización quirúrgica es lograr una pared torácica mecánicamente estable. Usualmente transcurre en promedio 8 días desde el trauma hasta la cirugía, pero mientras más precoz la decisión del tratamiento operatorio, son mayores los beneficios por lo que se recomienda la operación dentro de 4 días luego de la hospitalización. Sus ventajas son disminución de días en VM luego de la fijación quirúrgica, disminución en días en UCI (promedio, 5 días), menor incidencia de neumonía, mayor tasa de retorno al trabajo completo a los seis meses, dolor menos persistente a los doce meses y ahorro en costos comparado con el manejo conservador así como disminución de la mortalidad, septicemia, uso de traqueotomía, menor tasa de infección de la herida operatoria.

La contusión pulmonar que compromete 30% en promedio del volumen pulmonar está presente en el 80% de los casos, aunque los pacientes con tórax inestable y mínima contusión pulmonar tienen mejores resultados con una estabilización quirúrgica precoz. La extubación inmediata luego de la cirugía es posible en el 47% de los pacientes.


Barras intramedulares de Fijación costal
Indicaciones potenciales para la fijación operatoria de las costillas, incluyen (1) incapacidad de destetar de la ventilación mecánica por los movimientos paradójicos del segmento inestable (2) dolor persistente debido a fracturas costales móviles que lo exacerban, refractario a medidas de control no invasivas y sin respuesta a los narcóticos o al catéter epidural,  (3) tórax inestable y fracturas costales en serie uni o bilaterales con insuficiencia respiratoria y deterioro de la función respiratoria (con o sin contusión pulmonar) pese a agresiva limpieza de secreciones bronquiales y analgesia adecuada, (4) luxación masiva de las costillas fracturadas e irritación de órganos subyacentes (hígado, bazo o pulmón) con afección pulmonar consecutiva (neumotórax o hemotórax) que provoca una  deformidad severa de la pared torácica con depresión que impide adecuada expansión pulmonar; se repara con la intención de prevenir  una deformidad de la pared torácica posterior con hernia pulmonar y consiguiente trastorno restrictivo, y (5) previo al cierre de la pared torácica en pacientes que requieren toracotomía por lesión de órgano intratorácico. 
Placas de Judet
Otras indicaciones misceláneas incluyen derrame pleural persistente por fracturas costales y fijación de fragmentos costales agudos que podría lacerar por punción estructuras importantes como la aorta y el corazón al irse desplazando progresivamente. El tórax inestable por mieloma múltiple, ausencia esternal o esternotomía total responden bien a la fijación quirúrgica.
 Se contraindica la estabilización operatoria en pacientes con trauma craneal severo (con Glasgow menor a 8, dado que la lesión craneal dictará el tiempo en VM y el pronóstico), con lesión espinal (imposibilita adecuada posición en mesa de operaciones), en heridas abiertas y contaminadas y en sepsis.
Placa y Tornillo RibLoc
DETALLES PREOPERATORIOS: La evaluación de la severidad de la contusión pulmonar subyacente contra la inestabilidad de la pared torácica debería dirigir la necesidad de la fijación quirúrgica. En el preoperatorio, un tubo endotraqueal  doble lumen debería ser considerado en pacientes con tórax inestable sometidos a fijación. Se debe remover cualquier tubo torácico previo a la cirugía, para minimizar el potencial de contaminación bacteriana. Se aplica antibioticoprofilaxis media hora antes de la cirugía.
Placa RibLoc en forma de U



DETALLES INTRAOPERATORIOS: Las cirugías de fijación quirúrgica costal se realizan vía una incisión toracotomía anterolateral o posterolateral, en posición lateral sin afectar músculos, que avanza y curvea el omoplato. Se descartar inicialmente inestabilidad de la columna vertebral, sino usar posición supina. Se retrae lateralmente el músculo dorsal ancho. Si no es posible alcanzar las partes dorsales de las costillas, el musculo se diseca y se divide, así como al serrato mayor. La entrada entre las costillas se hace entre las dos costillas más dañadas. La fuga de aire o de sangre se repara con suturas pero si el parénquima pulmonar esta lacerado, se puede realizar una pequeña resección no anatómica con grapas de autosuturas. Ambos extremos de la fractura costal deberían estabilizarse para que la intervención quirúrgica sea más efectiva y no convertir de tórax inestable en una fractura costal en serie. Los implantes se colocan por afuera de las costillas.


Fijacion costal con placas y sutura
 Los segmentos móviles e inestables se reducen manualmente con pequeños retractores tipo Hohmann. No se recomienda desnudar las inserciones intercostales o el periostio. Las placas de titanio precontorneadas para adaptarse a la forma de la costilla MatrixRIB Synthes se usan con por lo menos tres tornillos bicorticales de ajuste por segmento fracturado, si la placa es muy larga se puede cortar. No se recomienda la fijación de la placa en el cartílago costocondral, es mejor usar una placa más larga y fijarla en el esternón. Se pueden realizar incisiones pequeñas de 6-8cm y realizar la fijación asistida con un puerto de toracoscopia colocado a través de musculatura de la pared torácica, pero sin atravesar las costillas y permite un acceso para perforar los agujeros y colocar los tornillos.

Fijacion de fractura costal anterior al esternón
 Las fracturas costales conminuta se pueden reparar con placas absorbibles y una sutura en cerclaje absorbible. También se usan placas placas maleables que se fijan con suturas separadas de alambre en los agujeros perforados a través de las costillas. La placa Paris es de hasta 40 cm para abarcar y suspender los segmentos costales inestables; se aplican sobre la costilla, entre las costillas o cruzando las costillas y se fijan con suturas. La placa Judet es una placa metálica flexible que coge la costilla con lenguetas en ambos bordes y se ajustan a la costilla con un fórceps. La placa Labitzke es lo suficientemente flexible para contornear la costilla, pero su alta flexibilidad limita la capacidad de suspender en forma rígida al segmento inestable. La varilla Sanches-Lloret es de 13-19 cm longitud con lenguetas en los extremos para abarcar el segmento costal inestable con solo un implante. La placa en U de menos de 5cm coge la costilla sobre su borde superior y se asegura con tornillos de ajuste anterior y posterior evitando la potencial compresión nerviosa, similar es el sistema de placa RibLoc que se desliza sobre la costilla sin necesidad de doblarla alrededor de ella y se fija con tornillos. Las placas absorbibles hechas de varios polímeros de polilactida y polidioxanona no necesitan ser removidas y permite una curación más rápida y más fuerte comparada con las de metal pero se recomienda su uso junto con placas metálicas para dar estabilidad posterior de la pared torácica. Para la adaptación de las placas estándares al arco costal, se puede usar prensa de doblado, alicates o planchas de doblado. 
Uso de barra Stratos y prótesis flexible



Se pueden usar implantes intramedulares para mantener el segmento inestable posterior en una posición más anatómica y prevenir el movimiento paradójico, requiere menos disección quirúrgica necesaria para su inserción y se recomienda en las fracturas difíciles de alcanzar, como aquellas detrás del omoplato. No se recomiendan los alambres de Kirschner para fijación intramedular por la posibilidad de migración y no proporciona estabilidad rotacional. La placa Rehbein proporciona estabilidad rotacional con un borde fuera del canal que se sutura a la costilla para limitar su movimiento. La tablilla costal es otra variedad precontorneada de placa que se fija a la costilla con un tornillo de ajuste. Dado que las placas, tablillas y varillas son delgadas y de titanio, se flexionan con la respiración. También se ha descrito el uso de mallas protésicas aseguradas con técnicas de metilmetacrilato pero ningún ensayo prospectivo randomizado grande se ha completado para comparar todas las técnicas hasta el momento.


Inserción de férula intramedular y Apariencia
Radiológica
 El número de costillas fijadas y estabilizadas depende de su accesibilidad, pero las primeras tres costillas y las últimas dos no contribuyen a la estabilidad general de la caja torácica, por lo que no se suele tratarlas. Los defectos musculares intercostales se pueden cerrar suturando las costillas adyacentes juntas o colocando un parche intratorácico de Alloderm. Una debridación completa de los tejidos desvitalizados como músculo, hueso, piel y el retiro de cuerpos extraños producirá un defecto grande en el cual es necesario un colgajo miocutáneo de rotación para cubrirlo. De encontrar otro problema concomitante, como rotura diafragmática, se procede a su sutura. Se inserta un tubo torácico 30-32 F. La caja torácica se cierra con 4-5 suturas reabsorbibles dobles y fuertes (Vicryl 2) alrededor de las costillas estables previamente fijadas. Los tejidos blandos se cierran por capas, pudiendo dejar un dren tipo Hemovac o Redivac entre las capas musculares para prevenir la formación de hematoma.
MatrixRIB



 DETALLES POSTOPERATORIOS: Proporcionar los cuidados rutinarios postoracotomía, con observación en UCI,  a nivel de reducción quirúrgica y estrecha monitorización de los parámetros respiratorios. Se indica antibióticos hasta que se retiren los drenes torácicos. Los criterios para extubación son oxigeno menor a 40%, presión durante inspiración y espiración menor a 8 cm de agua, frecuencia respiratoria menor a 25 por minuto y paciente despierto y alerta. 

Puede suceder fracaso de la fijación incluyendo aflojamiento de la placa y migración de las suturas de alambre. Se puede producir re operaciones para retiro del material estabilizador por infección profunda, para solucionar aerostasia incompleta o por protrusión local dolorosa del material de fijación. También se presenta infección de la herida operatoria, hematoma en la zona operatoria, empiema pleural secuelar y derrame pleural persistente. 

Fijación costal con RibLoc

En algunos pacientes se produce el síndrome doloroso posttoracotomía al lesionar el nervio intercostal que corre adyacente el borde inferior costal, durante la cirugía o al ajustar las placas, y se puede presentar como rigidez o escasa flexibilidad de la pared torácica que puede ser tan incómodo parar llevar al retiro de las placas. Osteomielitis de la costilla se puede presentar por contaminación del tubo torácico en el preoperatorio.


Fijación y reducción costal con placas de
Titanio tipo Placa costal anatómica
FISIOTERAPIA DEL TÓRAX INESTABLE: Al empezar un programa de rehabilitación para recuperar a un paciente con tórax inestable es importante tratar el dolor del paciente para que sea capaz de realizar los ejercicios apropiados para su recuperación. Es importante una posición apropiada, incluyendo alineamiento postural y cambios posturales para aumentar la respiración. Una variedad de ejercicios de respiración también son importantes para permitir a la pared torácica reponerse a sí misma a las condiciones normales, incluyendo procedimientos de tos. Los ejercicios de rango de movilidad se dan para reducir la atrofia de la musculatura. Con la progresión, ejercicios de resistencia se agregan al régimen del hombro y brazo del lado que sufrió la lesión. Ejercicios del tronco se realizan mientras está sentado y progresará a estar de pie. Los ejercicios de flexión de cadera se pueden realizar para expandir el tórax. Estos se realizan estando en posición supina sobre una superficie plana, flexionando las rodillas y caderas y llevándolas hacia el tórax. Las rodillas deben venir hacia el tórax mientras el paciente inhala, y exhala bajando las rodillas. Este ejercicio se puede realizar en 3 grupos de 6-8 repeticiones con una pausa entre grupos. El paciente debe siempre estar seguro de mantener respiraciones controladas.

Eventualmente, el paciente progresara a caminar y corrección de postura al caminar. Antes del alta hospitalaria, el paciente debe ser capaz de realizar ejercicios de movilidad al centro y debe tener una buena posición.


Pinzas usadas para moldear y contornear las placas
REHABILITACION DEL TÓRAX INESTABLE: Luego del alta el paciente debe entrar en un programa ambulatorio de 12 semanas, por lo menos 3 días a la semana. Se controla al paciente por 30-45 minutos al día luego de una sesión de calentamiento de 5-10 minutos. Luego que el paciente es dado de alta de terapia ambulatoria, se le da un régimen de ejercicios para realiza en casa.
Múltiples fracturas costales reparadas con placas Judet

SEGUIMIENTO: Las pruebas de función pulmonar y radiografías de seguimiento determinan la resolución de la patología pulmonar subyacente y cualquier posible discapacidad a largo plazo es el resultado de la condición inicial.

COMPLICACIONES: Se registra un alto nivel de discapacidad a largo plazo en pacientes que padecen de tórax inestable, con 63% teniendo problemas que incluyen dolor persistente de la pared torácica, deformidad y disnea de esfuerzo. Se observa la normalización de la función pulmonar alterada dentro de seis meses a un año, con deformidad de la pared torácica aún presente, en quienes no se sometieron a reparación quirúrgica.

Complicaciones asociadas como neumotórax (visto en aproximadamente 40%), hemotórax (en 30%) y hemoneumotórax (en 15%) se deben tener presentes, y dar manejo. Los segmentos costales no reparados pueden llevar al desarrollo de una hernia de la parrilla costal, con componentes como parénquima pulmonar o colon.

Fracturas costales reparadas con placa y tornillos bicorticales
RESULTADOS Y PRONÓSTICO: Los pacientes con tórax inestable tienen una mortalidad reportada de 5-10% si llegan vivos al hospital. Los pacientes que no necesitan ventilación mecánica se recuperan mejor y la mortalidad general parece aumentar con el aumento en el puntaje de severidad de la lesión (ISS), pérdida excesiva de  sangre, requerimiento de transfusiones, tórax inestable bilateral, edad (mayor de 50 años) y número total de costillas fracturadas. Los problemas a largo plazo más comunes son el dolor de la pared torácica exacerbado por el ejercicio físico y la deformidad permanente de la pared torácica.