viernes, 20 de abril de 2012

ASCARIS EN VESICULA BILIAR
Paciente mujer de 63 años de edad, con dolor cólico en hipocondrio derecho que se irradia al dorso, a repetición desde hace seis meses, cede parcialmente con escopolamina con metamizol intramuscular. Desde hace dos días dolor se hace más intenso, cede escasamente con medicación sintomática, calmando con tramadol 50 mg endovenoso e hidratación enérgica.  Examen: Anictérica, en posición antálgica en decúbito dorsal, polipneica con respiración superficial.  Abdomen: blando, depresible, ruidos hidroaéreos presentes y conservados en frecuencia, Se evoca dolor  a palpación superficial y profunda en hipocondrio derecho, con rebote (+).  No masas palpables.  Laboratorio: Normobilirrubinemia, Hb: 17 g/dl, Hemograma: 11,500 con 65 Segmentados y 3 Abastonados.  Amilasa sérica: 50 U/L, Glicemia: 80 mg/dl. Resto de exámenes: dentro límites normales.
Ecografía: Vesícula biliar de 82x63mm, pared de 2mm, presencia de cálculo único en su interior de 3x4 cm. Presencia de estructura tubular con borde aguzado de 0,5 cm diámetro, que se prolonga desde luz vesicular hasta vía biliar principal, compatible con Áscaris lumbricoides en Vesícula Biliar. Se Procede a Colecistectomía convencional de emergencia, extrayendo Áscaris único por cístico.


Ascariasis es la infección helmíntica más común, con una prevalencia mundial estimada de 25% (0.8 a 1.2 billones de personas). Usualmente asintomática, la ascariasis  es más prevalente en niños de países tropicales y en desarrollo. Ascariasis biliar es cuando el gusano entra dentro de la vía biliar común a través de la papila presente en la segunda porción del duodeno, y luego dentro de la vesícula biliar, a través del conducto cístico, causando una colecistitis acalculosa.
FISIOPATOLOGIA: Ascaris lumbricoides son blancos o amarillos y las hembras miden de 15-35 cm  x 0.5 cm, viven de 10-24 meses en el jejuno y en el íleon medio del intestino delgado. La infección ocurre a través de tierra contaminada en las manos o en la comida. En la mayoría de áreas endémicas se transmite de persona a persona. Una exposición significativa puede producir posterior neumonía y eosinofilia. La luz solar mata directamente los huevos, una temperatura de 40 grados centígrados es letal, a 38 grados es letal luego de ocho días. En general, los huevos se espera que vivan 28-84 días, se diseminan a través de la tierra por gusanos de tierra, insectos (como las termitas) y otros animales que hacen madrigueras. El polvo contaminado con huevos los puede diseminar con el viento y puede llevar a una infección humana vía inhalación y al tragarlos. En áreas endémicas, los huevos pueden contaminar sitios públicos y domésticos como tablas de picar, monedas, manilla de puerta, polvo, dedos, polvo de las uñas, frutas, herramientas, insectos, billetes, baños públicos, en transporte público, en plazas públicas, aulas de escuelas, ropa interior, vegetales, lavatorios, etc.
Los gusanos largos y enredados pueden causar obstrucción intestinal (usualmente ileal), biliar, pancreática o apendicular. La carga promedio de gusanos varía de 4 a 14, y parece estar relacionado a factores del huésped: edad, geografía e inmunidad. Los gusanos no se multiplican en  el ser humano. Para que persista la infección más allá de los dos años, debe ocurrir una re-exposición.
Ascaris lumbricoides suum parece ser el responsable de los casos de ascariasis en países desarrollados con buenos recursos sanitarios (ej. Dinamarca, Reino Unido, Francia). Las personas infectadas tienen una menor carga de gusanos.
MECANISMO DE INFECCION: Los gusanos adultos se mueven a través del tracto digestivo y entran y salen de los orificios (ej. Vía biliar, páncreas, apéndice cecal, divertículo de Meckel) y pueden quedar encarcelados, llevando a una obstrucción patológica. Los gusanos pueden morir originando una inflamación, necrosis e infección con formación de absceso en el hígado o en la vía biliar. Los huevos se pueden depositar en el hígado o en la vía biliar. En el 93% de los casos de ascariasis biliar, el parásito se localiza en el colédoco, 3% en el páncreas, 3% en la vesícula biliar y 1% en vías biliares intrahepaticas.
EPIDEMIOLOGIA: La infección de ascariasis biliar es más frecuente en mujeres que en hombres, con una edad promedio de presentación de 36 años de edad. Es raro en niños, posiblemente debido al tamaño relativamente pequeño de los conductos biliares.
 HISTORIA CLINICA: Dolor abdominal difuso severo e irradiado, náuseas, vómitos, fiebre e ictericia con coluria pueden sugerir colangitis o pancreatitis; e indican que el gusano está migrando hacia la vía biliar.
En un estudio de pacientes diagnosticados con ascariasis biliar, 80% se presentaron con dolor abdominal recurrente, 30%  con colecistitis aguda, 25% con ictericia obstructiva, 25% con colangitis y solo 5% con pancreatitis; 5% con víscera perforada y 5% con hepatolitiasis. La ascariasis biliar puede ser una causa muy rara de hemobilia. Los síntomas gastrointestinales ocurren durante la fase tardía (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) y están relacionados a los efectos mecánicos de la alta carga de parásitos. Una antecedente de vómito de un gusano está presente en una cuarta parte de los pacientes; así como la eliminación rectal de gusanos, que es más frecuente en niños.
La morbilidad es proporcional a la carga de gusanos. En niños la manifestación más común de la enfermedad es la obstrucción intestinal (cuando hay más de 60 gusanos en niños y más de 4 en adultos). Las personas adultas con ascariasis más probablemente desarrollan complicaciones biliares debido a migración de los gusanos adultos, provocado por otras enfermedades como fiebre, estimulación por agentes anestésicos, tratamiento antiparasitario subterapéutico o por el uso del pamoato de pirantel. En un estudio de factores de riesgo: el 4.3% tuvo pancreatitis aguda, 2.1% tuvo absceso hepático  y 1.3% ictericia obstructiva; y 21-80% de los pacientes tenían colecistectomía previa o esfinterotomía endoscópica. Un síndrome post-colecistectomía de dolor e ictericia es frecuentemente debido a ascariasis en áreas endémicas, presumiblemente debido a aumento de la permeabilidad del sistema biliar luego de cirugía o de esfinterotomía endoscópica. En regiones endémicas, la ascariasis es una parte significativa del diagnóstico diferencial de la enfermedad de vía biliar y de la pancreatitis aguda.
EXAMEN FISICO: Urticaria y fiebre se pueden desarrollar tarde en la fase migratoria. La distensión abdominal no es específica pero es común en niños con ascariasis. La sensibilidad abdominal, especialmente en el cuadrante superior derecho, hipogastrio o cuadrante inferior derecho puede sugerir complicaciones de la ascariasis.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
. Absceso hepático amebiano
. Colangitis ascendente
. Pancreatitis Aguda y Seudoquiste pancreático
. Colecistitis aguda y cólico biliar
. Neumonía adquirida en la comunidad
. Síndrome malabsorción
. Apendicitis aguda
. Obstrucción del intestino delgado y/o grueso
. Infección por otros parásitos: Strongyloides Stercoralis, ancilostoma

ESTUDIOS DE LABORATORIO: El examen de heces para huevos y parásitos siempre descubre huevos trilaminados en personas con áscaris. Las pruebas serológicas no tiene utilidad clínica para la ascariasis. Los gusanos adultos pueden ser expectorados, vomitados o pasar por el recto y estudiados. Un hallazgo de examen microscópico de huevos en las heces confirma el diagnostico. Esto se realiza usando el método directo (heces mezcladas con NaCl 9 por mil) o luego de concentrar las heces. El método de Kato-Katz es el preferido. El examen microscópico del contenido gástrico puede revelar larvas y huevos. El examen microscópico del esputo puede mostrar larvas. Puede ocurrir una Eosinofilia (de 5-12%) en el hemograma, particularmente durante la fase de migración pulmonar, y puede ser tan alta como 50% en Ascariasis pulmonar. Es frecuente una anemia acompañante.
ESTUDIOS DE IMAGEN:
Ecografía Abdominal: Es el estudio de elección para mostrar los gusanos de áscaris en la vía biliar así como monitorizar su salida de la vía biliar. Los gusanos pueden ser únicos, múltiples en manojos y se pueden mover durante el examen. Se puede incrementar la sensibilidad colocando al paciente en decúbito lateral izquierdo, con líquidos orales y usando una suave presión del transductor para inducir movimiento en los gusanos. El hallazgo ecográfico es de  una única estructura ecogénica curva o lineal larga, sin sombra acústica; de múltiples cintas lineales ecogénicas paralelas largas usualmente sin sombra acústica o de  una cinta gruesa ecogenica curva o lineal sin sombra acústica que contiene un tubo anecoico longitudinal central, probablemente representando las estructuras ecogenicas dentro de las vías biliares.
Tomografía Abdominal: Es un estudio alternativo a la ecografía abdominal. Una línea delgada de tinta se ve ocasionalmente dentro del cuerpo de un gusano que ha ingerido el contraste. Dentro del árbol biliar, el gusano se visualiza más fácilmente en un examen no contrastado. La tomografía abdominal a doble contraste es un excelente estudio para la evaluación de un paciente que se presenta con síntomas abdominales agudos sugestivos de obstrucción abdominal u otra emergencia quirúrgica.
Colangiopancreatografía Resonancia Magnética (MRCP): Es una alternativa a la tomografía abdominal cuando no es factible, como en el caso de una mujer embarazada donde se desea evitar la exposición a la radiación.. Es bueno para la evaluación general de los órganos pancreatobiliares. Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (ERCP): Se ha vuelto en un procedimiento usado comúnmente tanto para diagnóstico de ascariasis como para el retiro de los gusanos del árbol biliar. La facilidad de diagnóstico y de terapia en el mismo ambiente ha vuelto a la ERCP particularmente valiosa cuando se usa con la ecografía a tiempo real. Los procedimientos combinados tienen una sensibilidad de casi el 100%.
Radiografía Abdominal: Puede mostrar  un patrón en remolino de gusanos intraluminales. Las radiografías de abdomen o la TAC abdominal pueden mostrar gusanos adultos o defectos de llenado cilíndricos, respectivamente. Sin embargo, estos usualmente se descubren retrospectivamente. Se ha identificado cada vez más a los gusanos en el tracto biliar o vesícula biliar con ecografía y tomografía. Se ha descrito un granuloma hepático debido a infección por A suum como lesiones mal definidas, de 3 a 35 mm, nodulares o en forma de cuña en la región periportal o subcapsular.

TRATAMIENTO
Cuidados Médicos: Debido al riesgo de complicaciones, los pacientes con ascariasis que tienen otras infecciones helmínticas concomitantes deberían siempre recibir tratamiento primero para ascariasis. Ascariasis comúnmente coexiste con infección por tricuriasis, que parece ser más susceptible al albendazol que al mebendazol. Vermifugos paralizantes (ej. Pamoato pirantel, piperazina, ivermectina) no se deberían usar en pacientes con obstrucción intestinal parcial o completa dado que los gusanos paralizados pueden necesitar cirugía o complicarla.
MEDICACION: Los objetivos de la farmacoterapia son erradicar la infestación, prevenir complicaciones y reducir la morbilidad.
Albendazol (Zentel, Fintel, Helmindazol): Antihelmíntico de amplio espectro. Disminuye la producción del ATP en los gusanos, causa disminución de la energía, inmovilización y finalmente la muerte. La dosis es 400 mg vía oral dosis única y 200mg si el peso corporal es menor de 10 kg. Los niveles plasmáticos se elevan significativamente (tanto como 5 veces) cuando son ingeridos luego de una comida muy grasosa. Experiencia en niños menores de 6 años es limitada. Para evitar la respuesta inflamatoria en el SNC, a los pacientes se les debe iniciar anticonvulsivantes y altas dosis de corticoides. Bien tolerado y no parece incrementar el riesgo de obstrucción del gusano. Viene en tableta de 200 y 400 mg y suspensión de 100mg/5ml.
Albendazol tiene la ventaja de dosificación pediátrica para niños menores de 2 años, buena tolerabilidad y eficacia en el tratamiento de ascariasis, infección por ancilostoma, infección por oxiuros, estrongiloidosis y tricuriasis. Albendazol no se recomienda durante el embarazo
Mebendazol (Pantelmin, Vermox): Causa muerte del gusano al selectiva e irreversiblemente bloquear la captación de glucosa y otros nutrientes en el intestino adulto susceptible donde residen los helmintos. Terapia alternativa al albendazol (en mayores de 2 años, 100mg c/12 h por 3 días o 500 mg como dosis única). Mebendazol no se recomienda durante el embarazo. Bien tolerados y no parece incrementar el riesgo de obstrucción de gusanos. Causa una lenta inmovilización y muerte del gusano. Administración sobre tres días reduce el riesgo de formación de bolo de gusanos.  Viene en tableta de 100mg y suspensión de 100mg/5ml.
Pamoato pirantel (Combantrin): Agente despolarizante bloqueador neuromuscular, inhibe colinesterasa llevando a una parálisis espástica del gusano. Es droga de elección durante el embarazo. Se recomienda en casos sintomáticos. Dosis para todas las edades 11mg/kg hasta un máximo de 1g, dosis única. Viene en tableta de 250 mg y suspensión de 50mg/5ml.
Ivermectin: Régimen alternativo al albendazol y mebendazol. Se une selectivamente con los canales del ion cloro mediados por glutamato en el nervio invertebrado y en las células musculares, causando la muerte celular. Viene en tableta de 6 mg. Dosis de 150-200 mcg/kg vía oral por una dosis.
Levamisol: Puede inhibir la copulación del gusano vía agonismo de los receptores acetilcolina nicotina subtipo L en el musculo del macho nematodo. Dosis única de 150 mg vía oral en adultos y de 2.5 -5mg/kg en niños. Viene en tableta de 40 mg y en jarabe de 40mg/5ml.
Nitazoxanida (Colufase, Celectan): Disponible como suspensión oral 20 mg/ml y tableta de 500mg. Tiene eficacia similar a albendazol. Dosis en adultos 500mg cada 12 horas por 3 días consecutivos o 7.5 mg/kg/día en niños. No se ha establecido dosis en menores de un año.
Piperazina Citrato: causa parálisis flácida del helminto al bloquear la respuesta de las especies de Ascaris a la acetilcolina; así, expulsa al gusano por peristalsis intestinal normal. Fácilmente absorbido desde el tracto gastrointestinal, degradado parcialmente in vivo, y excretado en la orina. La dosis  de la solución de piperazina (gránulos), suspensión y tabletas no son intercambiables. Recomendado en obstrucción gastrointestinal o biliar secundaria a ascariasis, causa parálisis flácida del  helminto bloqueando la respuesta del musculo del gusano a la acetilcolina. Una dosis única recomendada es de 50-75 mg mg/kg/día de piperazina hexahidrato (máximo 3,5 g) en 2 días. Viene en jarabe de citrato de piperazina, cada 5ml  equivale a 500 mg de piperazina hexahidrato, suspensión de 150 mg/ml de hexahidrato y en tabletas de 500mg de hexahidrato.
Una droga antihelmíntica de China, tribendimina (como dosis única de 300 mg) ha demostrado ser tan eficaz como el albendazol.
La eficacia del albendazol, mebendazol y pirantel es 88%, 95% y 88%, respectivamente. Usar el albendazol es más eficaz cuando se sospecha una co-infeccion de áscaris y ancilostoma.
En general, las drogas antihelmínticas no se recomiendan en pacientes de áreas endémicas (áreas con gran carga de gusanos) que tienen dolor abdominal agudo, con o sin obstrucción intestinal parcial, debido al riesgo de precipitar una obstrucción intestinal completa. Esta complicación se ha asociado particularmente con el pamoato de pirantel, que causa una parálisis espástica, incrementando el potencial para formación de un bolo de gusanos; sin embargo, esta complicación se ha reportado en asociación con piperazina, mebendazol y albendazol. En casos de síntomas abdominales agudos, lo mejor es el tratamiento conservador y se debe administrar el tratamiento antihelmíntico luego de que los síntomas ceden.
Terapia farmacológica solo afecta a los gusanos adultos. Si el paciente vive en una zona endémica o recientemente se ha trasladado,  él o ella puede llevar larvas que aún no son susceptibles. Tales pacientes deberían ser reevaluados en tres meses y retratados si persiste huevos en las heces. En las áreas endémicas, las tasas de reinfección se acercan al 80% en seis meses. La evaluación de otros miembros de la familiar se debe realizar cada vez que se realiza el diagnóstico de ascariasis, debido a la propensión de la infección de agruparse en familias.
En la ausencia de signos de toxicidad (ej. Fiebre, taquicardia, vomito prolongado, signos peritoneales), dolor abdominal persistente o masa palpable en el mismo sitio por más de 24 horas; el manejo conservador de la ascariasis biliar usualmente es efectivo. El paciente es mantenido en estado de Nada Por Boca y el cuadro usualmente se resuelve espontáneamente, junto con líquidos intravenosos, sonda nasogástrica y antibióticos (ej. Metronidazol, aminoglucosidos, penicilina o cefalosporinas para la colangitis en desarrollo) junto con antiespasmódicos.
La Ascariasis Hepatobiliar y  Pancreática se manifiesta típicamente como dolor cólico, colecistitis acalculosa, colangitis ascendente o  absceso hepático. Ascariasis es una causa común de estas condiciones en países endémicos.  Una terapia antibiótica agresiva por sospecha de colangitis y una ERCP precoz para retirar los gusanos son altamente efectivas con posterior tratamiento específico de la Ascariasis hepatobiliar.
USO DEL ERCP EN ASCARIASIS: Durante ERCP, los gusanos a veces se observan que se mueven dentro y fuera de los orificios de los conductos. Los gusanos se retiran directamente con el uso de canastilla Dormia o pinzas de biopsia; cuando están lejos del alcance pueden ser lavados con una inyección rápida de 5-10 ml de contraste diluida (ej. Urografin al 10%) dentro de los conductos. El gusano entero debe ser removido debido a que los fragmentos llevan a infección, granulomas y formación de cálculos. También se puede instilar 40 ml de citrato de piperazina en la vía biliar. Se recomienda papilotomia endoscópica no solo para retirar posibles cálculos presentes, retirar el gusano completo o partes de él, sino también  para irrigar la vía biliar. Se indica ERCP en caso de: fallar terapia conservadora (los síntomas menores persisten luego de los tres días o el paciente desarrolla una colangitis franca o pancreatitis), si el gusano persiste en vía biliar sin cambiar de localización por más de 4 semanas, cálculos coexistentes, presencia de gusanos muertos, presencia de estrecheces, colangitis piogénica y pancreatitis aguda. Aunque técnicamente difícil, a veces, las tasas de extracción con ERCP son mayores al 90%.
Luego de mejorar los síntomas abdominales, se puede administrar antihelmíntico.  En una serie, la tasa de complicación por ERCP (colangitis, hipotensión) fue de 6%, por lo que es una buena alternativa a la cirugía abierta debido a una menor morbilidad asociada en términos de estancia hospitalaria y complicaciones de la herida.
CUIDADOS QUIRURGICOS: La mayoría de los gusanos (49-90%) eventualmente migraran desde el sistema biliar espontáneamente. La terapia antihelmíntica se debe retardar en pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho o dolor pancreático, dado que ninguna evidencia ha mostrado que tales drogas dadas sistémicamente son activas contra los gusanos localizados en el árbol biliar. La muerte del gusano en las vías biliares puede provocar tanto inflamación y obstrucción. Los pacientes con ascariasis que solo tienen molestias menores pueden estar en observación por 3 días. Cualquier paciente de áreas altamente endémicas debería ser investigado, y si es positivo, tratado contra ascariasis y malnutrición previa a la cirugía electiva debido a la posible provocación de migración del gusano con los agentes anestésicos. En particular, los pacientes que viven en áreas endémicas deberían ser desparasitados antes y después de una colecistectomía electiva.
Los criterios recomendados para exploración quirúrgica en la ascariasis biliar incluyen:
. Múltiples niveles hidroaereos en la radiografía abdominal.
. Distensión abdominal y sensibilidad de rebote en cuadrante superior derecho, con signos de toxicidad.
. Respuesta no satisfactoria a la terapia conservadora (falla de medicación y ERCP)
. Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho por más de 24 horas.
. Enfermedad hepatobiliar manifestada como alteración del perfil hepático con o sin sepsis; o dolor abdominal persistente o que empeora en el cuadrante superior derecho con imagenologia compatible.
. Pseudoquiste pancreático
La invasión de la vesícula biliar y/o vía biliar necesita colecistectomía, coledocotomía con exploración de la vía biliar y drenaje con dren T Kehr.
INTERCONSULTAS
- A CIRUGIA: Cualquier paciente con dolor abdominal agudo en cuadrante superior derecho y sensibilidad sugestiva de un proceso quirúrgico agudo justifica una interconsulta. Si se puede realizar una Tomografía a doble contraste (ej. con contraste oral e intravenoso) y el paciente no luce toxico ni séptico, se puede diferir la interconsulta hasta que los resultados de la tomografía estén disponibles.
- A CUIDADOS CRITICOS: Cualquier paciente que aparenta estar séptico puede calificar para una terapia precoz dirigida a objetivos.
- A GASTROENTEROLOGIA: Cualquier paciente que es diagnosticado con Ascariasis hepatobiliar o en quien tiene un alto índice de sospecha para este diagnóstico se justifica la interconsulta ante la eventualidad de una ERCP de emergencia.
PRONOSTICO: Tasas de curación  inmediata luego de una dosis única de albendazol fueron del 95%, con tasas de reducción de huevos de más del 99%. La mayoría de pacientes tratados se reinfectan dentro de meses a menos que sean reubicados a una área de sanidad significativamente mejorada. El pronóstico es bueno para pacientes con obstrucción biliar quienes no tienen toxicidad y no están sépticos, siempre  y cuando el paciente sea tratado precozmente con manejo conservador o con tratamiento quirúrgico apropiado.
DIETA: Aconseje a pacientes conocidos de portar ascariasis de evitar comidas picantes y sazonadas porque inducen un aumento de la migración del gusano.
PREVENCION: Los trabajos continúan en una vacuna que es una proteína recombinante administrada nasalmente de 16 Kd (As16) que disminuyó la carga de gusanos en cerdos con larvas de A suum. El instituto de Vacunas Sabin está desarrollando una vacuna multivalente Pan-antihelmíntica contra ancilostoma, tricuriasis y ascariasis usando por lo menos 2 de 6 antígenos candidatos del A suum. Parece que por lo menos se requerirán 5 años para presentar una vacuna candidato.
SEGUIMIENTO: Examen microscópico de heces para huevos y parásitos de seguimiento está justificado luego del tratamiento para asegurar la limpieza de infección parasitaria así como monitorizar por reinfección, que puede ser común. Usualmente dentro de tres a seis meses.




















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