domingo, 6 de mayo de 2012

ILEO BILIAR
Mujer de 65 años de edad, acude por presentar dolor abdominal tipo cólico intermitente desde hace cuatro meses, reagudiza hace tres días  haciéndose más frecuente y de mayor intensidad, con escasa tolerancia a vía oral,  náuseas, vómitos biliosos,  sensación de distensión abdominal progresiva, con ausencia de deposiciones y flatos, malestar general y aumento de sed. No pérdida de peso ni ictericia. Examen: Deshidratada, anictérica, afebril. Abdomen: distendido, timpánico, ruidos hidroaéreos aumentados  en hemiabdomen superior con presencia de borborigmos.
Ecografía de abdomen: Presencia de abundantes gases, dilatación de asas intestinales delgadas, aumento de peristaltismo con edema de pared a predominio ileal, escaso líquido libre en Douglas. Hígado, vías biliares, páncreas y Genitourinario: n/e. Concluye Obstrucción Intestinal de ead. Radiografía de abdomen: Obstrucción intestinal Alta, No neumobilia, ni en Vias biliares ni en Duodeno ni Aire infradiafragmático .PROCEDIMIENTO : Laparotomía Exploratoria de Emergencia por incisión mediana. Durante devaneo de asas intestinales a  aproximadamente 100 cm de válvula  ileocecal, presencia de cálculo único en forma de bala de 3x8 cm. Enterotomía, extracción de cálculo y enterorrafia a dos planos.
No se realiza ningún procedimiento en vesícula biliar o en vía biliar.

ILEO BILIAR:
INTRODUCCION: Es una causa importante, pero infrecuente de obstrucción intestinal mecánica que afecta a los pacientes mayores quienes presentan otras comorbilidades significativas. Es causado por el impacto de uno o más cálculos biliares en el tubo digestivo, luego de haber llegado a éste desde la vesícula biliar o el árbol biliar a través de una fístula biliodigestiva o por el esfínter de Oddi.
Ileo biliar colónica, apariencia endoscópica cálculo
impactado en colon sigmoides
Endoscopy 2012; 44: E88E89  
EPIDEMIOLOGIA: Ocurre en menos del 0.5-1 % de los pacientes con colecistitis  y es siete veces más frecuente en pacientes mayores de 70 años. Es responsable de aproximadamente 1-5% de todos los casos de obstrucción mecánica del intestino delgado; y en pacientes mayores de 65 años, comprende el 25% de las obstrucciones del intestino delgado no estranguladas y es cada vez más frecuente debido al incremento de la población mayor. El promedio de edad de los pacientes con íleo biliar es 70 años, siendo el paciente más joven reportado de 13 años de edad. Las mujeres son más afectadas 3 a 16 veces. La proporción de mujeres a hombres es de 1.1:1 a 16:1. La mortalidad peri operatoria es tan alta como 7-24% y los dos factores que contribuyen a este incremento son pacientes mayores (con múltiples comorbilidades  como diabetes y cardiovasculares) y la dificultad en diagnosticar que lleva a un retardo en el tratamiento. La tasa de mortalidad luego de la cirugía fluctúa entre 11.7% (para entero litotomía simple) a 17% (para cirugía de una sola etapa) y hasta 66% cuando se incluye resección intestinal. Se debe considerar el hecho que la severidad de cada caso ha influido sobre el resultado de cualquier procedimiento quirúrgico particular, y que la mortalidad no es una consecuencia absoluta del procedimiento quirúrgico mismo.
Sindrome Bouveret, cálculo impactado en I porción duodenal,
vista endoscópica.
El pasaje de un gran cálculo a través de la fístula puede llevar a diferentes manifestaciones dependiendo de su tamaño, la parte del tracto digestivo comprometida con la fístula y la preexistencia de áreas estenóticas a ese nivel (sean postquirúrgicas o por comorbilidad como la enfermedad de Crohn). En el 85% de los casos el cálculo será eliminado por vómitos o con las heces mientras que en 15% de los pacientes se presentarán con íleo biliar. Los cálculos alcanzan el tubo digestivo a través de una fístula biliodigestiva en 80-85% de los casos y a través de la Vía Biliar Común en 15-20% de los casos. A veces, no hay fístula biliodigestiva y el cálculo pasa a través de la papila de Vater e incrementa progresivamente en tamaño; o puede hacerlo después de una papilotomía(ES) luego de colangiopancreatografía endoscópica (ERCP), finalmente causando un íleo biliar.

Cálculo en Cuadrante superior derecho migra luego a
Cuadrante inferior derecho
C i r  E s p .
2 0 1 3 ; 9 1 ( 8 )
: 4 8 5 – 4 8 9  
PATOGENESIS:
El síndrome de Mirizzi se refiere a la obstrucción del conducto hepático común causado por una compresión extrínseca de un cálculo impactado en el conducto cístico. Se ha sugerido una asociación entre síndrome de Mirizzi y la presencia de una fístula colecistoentérica debido a que el cálculo impactado en el conducto cístico puede estrechar el conducto hepático común, llevando a una fístula colecistoentérica y proporcionando una ruta de salida para los cálculos. Episodios recurrentes de colecistitis causan inflamación y adhesión entre la vesícula biliar y el duodeno, esto facilita la erosión del cálculo a través de la pared vesicular dentro del tubo digestivo y la posterior fistulización biliodigestiva. Cuando la vesícula biliar llena con múltiples cálculos evacua por si misma por erosión dentro del duodeno en la cual el lumen ha sido comprometido por espasmo e induración, intentos para expulsar los cálculos grandes  parcialmente impactados pueden generar peristalsis reversa y los cálculos localizados proximalmente pueden ser expulsados por vómitos en proyectil.
Radiografía simple abdomen: signos de obstrucción
intestinal y cálculo ectópico
Entonces el cálculo biliar una vez en el tubo digestivo puede ser vomitado, puede pasar espontáneamente a través del recto o puede impactarse y causar obstrucción parcial o completa. El íleo biliar frecuentemente es precedido por un episodio de colecistitis aguda y complica 0.3-3% de todos los casos de colelitiasis con episodios asociados de colecistitis aguda. En 53-68% de los casos la fístula biliodigestiva es colecistoduodenal, colecistocólica en 17%, colecistogástrica en 5% y colecistointestinal (yeyuno o íleon) en 5% de los casos. La formación de la fístula se ve favorecida por un antecedente de larga data de colelitiasis crónica, episodios repetidos de colecistitis aguda, tamaño grande del cálculo (2-8 cm), sexo femenino y edad avanzada del paciente (más de 60 años). Una vez en el tracto gastrointestinal, los cálculos pueden pasar espontáneamente o impactarse, produciendo una obstrucción mecánica. La obstrucción ocurre en el íleon terminal en 50-90% de todos los casos, seguido de íleon proximal y yeyuno con 20-40% de los casos, colon con 3-25%, y más raramente el duodeno, ligamento de Treitz o el estómago con 1-10% de los casos. Hasta un divertículo de Meckel puede ser afectado. En el íleon terminal el diámetro del cálculo suele ser mayor de 2.5cm y se han reportado casos de hasta 17 cm.  En casos de obstrucción intestinal gruesa por cálculo biliar con fístula colecistocólica, el cálculo casi siempre impacta al nivel del sigmoides, por una estrechez patológica en ese punto (ej. Secundario a un antecedente de diverticulitis). Muchos creen que los cálculos pequeños incrementan de tamaño conforme se depositan capas de sedimento intestinal y restos alimenticios  en la superficie del cálculo (acreción) incrementando la probabilidad de obstrucción conforme pasa el tiempo. El destino del cálculo que pasa al intestino depende de su tamaño y morfología; Los cálculos que causan íleo son únicos, facetados y entre 2-5 cm de longitud; sin embargo, se han reportado cálculos más grandes así como cálculos de tipos mixtos, elípticos o en forma de barril. La morfología se ha pensado ser indicadora del íleo biliar recurrente si los cálculos son cilíndricos o facetados. La importancia de esta observación es que estas formas implican multiplicidad de cálculos, que debería alertar al cirujano ante la posibilidad de cálculos remanentes pueden estar presentes en el intestino proximal pues se han reportado múltiples cálculos en un 3-40% de los casos.
Radiografía simple abdominal: signos de obstrucción
intestinal y cálculo ectópico
Como regla general, los cálculos menores de 2.5 cm en uno de sus diámetros, impactados o no, pasarán espontáneamente con una terapia conservadora a través de un tracto gastrointestinal normal siendo eliminados por el recto mientras que cálculos mayores de 2.5 cm más probablemente quedaran impactados. Aunque cálculos menores han producido íleo (en intestinos operados y con angulación intestinal o con estenosis) y cálculos más grandes han pasado espontáneamente, menos de la sexta parte de los cálculos que entran al tubo digestivo causarán obstrucción debido a que muchos cálculos son excretados sin problemas en las heces. El diámetro de los cálculos varía desde 0.6cm a 3.5cm  siendo el cálculo más pequeño impactado con un diámetro de 2.5 cm y el más grande de 3.5 cm. En los pacientes sin evidencia de obstrucción intestinal, el cálculo más pequeño midió 0.8x0.6cm y el más grande 2x1.8x2.6 cm.

Aparte del cuadro obstructivo, se han visto algunas presentaciones inusuales incluyendo vólvulo del intestino delgado, perforación duodenal y deficiencia aguda de tiamina. Se ha reportado un paciente quien 5 meses después de una colecistectomía laparoscópica con recuperación incompleta de cálculos derramados fue sometido a una laparotomía por íleo biliar (cálculo de 2.5 cm) solo para pasar luego por el recto un cálculo de 4 cm seis semanas después; por lo que el cirujano general debe estar atento a que íleo biliar establecido puede recurrir, resolverse espontáneamente o presentarse en una variedad de circunstancias inusuales. Otros casos de  íleo biliar luego de colecistectomía: paciente joven tres años luego de colecistectomía con una anastomosis ileoileal antigua, el cálculo estuvo probablemente atrapado y creciendo progresivamente bajo acumulación fecal. Otro caso fue reportado 25 años post-colecistectomía cuando el cálculo biliar estuvo atrapado en un gran divertículo yeyunal y luego migró causando la obstrucción.
Ecografía abdominal: neumobilia o aerobilia
El íleo biliar es una rara complicación luego del ERCP y ES, por  perforación del árbol hepatobiliar. La presentación usual es precoz, con el sitio de perforación en el conducto cístico o en el conducto biliar principal debido a la instrumentación y a la fístula coledocoenterica. Lleva una tasa de mortalidad de 15-20%. Los cálculos de 1.5 cm en la vía biliar principal pasan sin complicaciones y los cálculos más grandes pueden requerir esfinterectomías extensas. El momento de presentación de los pacientes con obstrucción es variable, de 24 horas a dos meses luego de ECRP y ES. Si el paciente se presenta con signos de obstrucción intestinal o peritonitis, el íleo biliar se debería considerar en el diagnóstico diferencial. Se deberían realizar esfuerzos para recuperar o romper los cálculos que caen en la vía biliar común durante la ECRP para prevenir esta potencial complicación.









Ecografía abdominal: cálculo biliar impactado en lumen
intestinal
Síndrome de Bouveret es una variante rara del íleo biliar donde el cálculo se aloja en el estómago distal, duodeno o píloro causando una obstrucción de la salida gástrica, explica el 1-3% de los casos de íleo biliar. Afecta a mujeres mayores con edad promedio de 69 años. La mayoría de los pacientes presenta litiasis biliar conocida y se reporta que 43-68% de los pacientes tiene un antecedente de ataque de cólico biliar reciente, ictericia o colecistitis aguda. La presentación clínica es diferente y no específica. Los síntomas empiezan 5 a 7 días antes de la consulta médica., pero la primera manifestación de colelitiasis como síndrome de Bouveret también es posible. Fiebre, signos de deshidratación y pérdida de peso se pueden presentar también. Nauseas, vómitos y dolor abdominal en el epigastrio e hipocondrio derecho son frecuentes pero su intensidad a menudo no se correlaciona con una colecistitis común. Menos frecuentemente, el síndrome de Bouveret puede presentarse con hematemesis debido a la presencia de lesiones esofágicas debido al vómito intenso secundario, a erosiones del duodeno o de la arteria celiaca. La sepsis es inusual. Es posible la expulsión del cálculo durante el vómito. Se debe incluir en el diagnóstico diferencial de otras causas de obstrucción de la salida gástrica, tales como cáncer gástrico y estenosis péptica pilórica especialmente en mujeres mayores. En los pacientes con intensa emesis o intolerancia al contraste oral así como en casos con cálculos isoatenuados, la colangiografía por resonancia magnética (MRCP) puede diferenciar cálculos del líquido, visualizar la fístula con mayor precisión y no requiere el uso de material de contraste oral. Los cálculos que obstruyen el duodeno usualmente son mayores de 2.5cm. La obstrucción duodenal ocurre en solo 1-10% de los casos. Se diagnostica también con TAC abdominal o con endoscopia digestiva que puede permitir la extracción del cálculo sin necesidad de laparotomía. Otra opción es la litotripsia mecánica, pero la cirugía es necesaria en más del 90% de los casos. Se realiza maniobra de Kocher y el cálculo se palpa en la segunda y/o tercera porción del duodeno. Se podría realizar un esfuerzo inicial para mover el cálculo proximalmente hacia el estómago o con suaves maniobras de ordenamiento retirarlo distalmente a la primera porción del yeyuno justo después del ligamento de Treitz. Se procede a una yeyunotomía, retiro del cálculo biliar  y sutura en dos planos. Las tasas de morbilidad y mortalidad habían disminuido en años recientes pero aún permanecen altas, estimadas en 60% y 12-30%, respectivamente; debido a la edad avanzada y los factores comórbidos de los pacientes. Estas tasas dependen estrictamente del enfoque terapéutico. 
Ecografía abdominal: dilatación de asas intestinales compatible
con obstrucción intestinal alta.

El íleo biliar recurrente se define como una obstrucción intestinal mecánica secundaria a la oclusión del intestino por un cálculo biliar intraluminal que estuvo presente pero no obstruía en el momento de un episodio previo de íleo (presencia de cálculos biliares pasados por alto en el momento de la cirugía pero no fueron identificados y retirados), o secundario al pasaje de nuevos cálculos sea desde una fístula preexistente, pero no tratado quirúrgicamente o por un esfínter de Oddi incompetente. Es importante la búsqueda de más cálculos a través del tubo intestinal debido a que se pueden esperar múltiples cálculos en 3-40% de todos los pacientes con íleo biliar.
El íleo biliar recurrente se presenta desde unos cinco días a años luego de enterotomía sin colecistectomía, a veces acompañada de peritonitis biliar secundaria. El 57% de ellos ocurre en los 6 primeros  meses tras la primera intervención. Cuando se realizan los estudios radiológicos, la presencia de la triada de Rigler en un paciente operado previamente de íleo biliar mejorará el diagnostico considerablemente.






Tomografía abdominal: Neumobilia, cálculo en íleon distal
y dilatación de asas delgadas (Triada Rigler)
BMJ Case Reports 2012;10.1136
Una revisión de series que reporta recurrencias muestra un riesgo de íleo biliar recurrente de 4-8% en pacientes quienes sobrevivieron  a solo enterolitotomía, con 52% de recurrencia dentro del primer mes, mientras que el restante se presentó dentro de los dos años, con una tasa de mortalidad asociada de 12-20%.En una revisión de 1,001 casos  se observó que la mayoría (80-90%) pasaban espontáneamente  sin consecuencias clínicas. Por ello, se concluyó que la enterolitotomía sola es el procedimiento de elección para pacientes con comorbilidad importante.
La perforación yeyunal es una complicación muy rara del íleo biliar, solo se han descrito 10 casos. La perforación puede ocurrir en el punto de impactación del cálculo o antes del mismo; típicamente aparece en el borde anti mesentérico y es secundaria a la presión que causa la obstrucción con necrosis y perforación de la pared yeyunal. Recientemente se ha descrito perforación en el borde mesentérico de un divertículo yeyunal preexistente.
TAC abdominal: Flecha indica fistula colecistoentérica y
cálculo biliar residual
BMJ Case Reports 2012;10.1136

MANIFESTACIONES CLINICAS: El cuadro clínico del íleo biliar es variable, dependiendo del sitio de la obstrucción, y puede manifestarse como episodios agudos, intermitentes o crónicos. El paciente típico es una mujer mayor con enfermedades médicas concomitantes y alto riesgo quirúrgico (ASA 3-4) que acude con obstrucción intestinal intermitente. Pueden estar deshidratados con alteración electrolítica, anorexia y pérdida de peso. Se presenta con dolor abdominal, sensación de distensión abdominal, náuseas y vómitos durante los días previos a su llegada a emergencias; probablemente debido al movimiento del cálculo a lo largo del intestino, que pueden ceder si el cálculo se desprende pero puede recurrir conforme el cálculo se agranda e impacta más distalmente del intestino delgado, fluctuando de una obstrucción parcial a completa y viceversa. Conforme el cálculo desciende por el intestino produce síntomas intermitentes debido a la obstrucción parcial de intervalo corto, con mejoría y luego empeoramiento de las molestias, como un “fenómeno oscilatorio”. Una vez que el cálculo está firmemente impactado, produce manifestación de síntomas de una obstrucción intestinal completa. La historia médica a menudo es poco confiable, dado que 35% a 72% de los pacientes que sufren de íleo biliar reportan antecedentes de enfermedad biliar. 
El periodo promedio entre los síntomas iniciales y el momento de admisión fluctúa entre 1-14 días reflejando el movimiento intermitente del cálculo hasta que ocurre la impactación. El rango de tiempo entre la admisión y la operación (desde 20 horas a 19 días con un promedio de tres días) se podría atribuir a demoras en establecer el diagnóstico y estabilización del paciente.Se puede presentar meses luego de colecistectomía convencional o laparoscópica, como una obstrucción intestinal parcial intermitente. El cálculo puede haber cruzado el tubo digestivo antes de la colecistectomía.
Los estudios de laboratorio son inespecíficos, mostrando a veces un patrón obstructivo con valores elevados de bilirrubina y fosfatasa alcalina.

IMAGENOLOGIA:
. La radiografía de abdomen simple es la piedra angular de la imagen en la obstrucción intestinal y es importante para establecer el diagnóstico de íleo biliar. Los hallazgos más frecuentes son obstrucción intestinal, neumobilia (presencia de aire o medio de contraste en la vía biliar), cálculo biliar ectópico  y cambio de localización del cálculo en exámenes seriados. Aproximadamente la mitad de los pacientes con íleo biliar confirmado muestran dos de los tres primeros hallazgos. En la mayoría de los casos, el hallazgo más común por radiografía es la evidencia de obstrucción intestinal, aunque poca información se descubre generalmente respecto a la etiología. La sensibilidad de la radiografía abdominal para detectar cálculos biliares ectópicos es de 10-20%, mientras que la TAC abdominal fluctúa entre 75-80%, por lo que en algunos casos  no se pueden visualizar los cálculos ectópicos aún luego de una tomografía. La triada de Rigler (neumobilia, obstrucción intestinal parcial o completa, cambio en posición de un cálculo biliar ectópico previamente ubicado) se observa en 30-40% de los pacientes por cualquier medio diagnóstico radiológico; en una radiografía simple de abdomen varía entre 17 a 87%, por ecografía abdominal en 11.1% de los casos y por TAC abdominal en 77.8%. Solo 10-15% de los cálculos están suficientemente calcificados para ser visualizados como radiopacos en una radiografía simple de abdomen o en una TAC abdominal.
Transito baritado: A,Vesícula biliar. B,Cístico.
C: Fístula biliodigestiva. D, Divertículo
duodenal. E, Cálculo impactado II porcion
Case Rep Surg. 2013;2013:839370
Se encuentra neumobilia en cerca del 26% de los pacientes sobre la base de la radiografía abdominal simple y en 40-50% de los pacientes sobre la base de la exploración ecográfica. Se recomienda que si la neumobilia no se identifica durante el primer examen, se debería repetir la ecografía abdominal debido a que el aire de la fosa vesicular podría ser malinterpretado por la distensión del asa intestinal adyacente con aire.

La ecografía abdominal ha mostrado ser más útil que la radiografía simple de abdomen en el diagnóstico de íleo biliar. La ecografía abdominal halla  dilatación de asas intestinales (44%), líquido extraluminal (15%), cálculos ectópicos (15%), anormalidades vesiculares (15%) y neumobilia (55%) más que en la radiografía simple abdominal; pero el diagnóstico de íleo biliar aumenta considerablemente por una combinación de hallazgos ecográficos y de radiografía simple abdominal. Se ha usado la exploración ecográfica intraoperatoria abdominal para ayudar a buscar cualquier otro cálculo adicional intraluminal y para visualizar la vesícula biliar.
Enema baritado: Presencia de fistula
colecistocolónica
Endoscopy 2012; 44: E88E89
El uso de la Tomografía abdominal (TAC) está bien establecido en la evaluación de obstrucción del intestino delgado. Los hallazgos comunes, en orden de frecuencia, incluye obstrucción del intestino delgado con punto de transición, calculo intraluminal ectópico o anillo calcificado, niveles hidroaéreos o acumulación de líquido en la fosa vesicular, liquido abdominal libre, fístula biliodigestiva (el tubo digestivo es resaltado por contraste oral positivo o material de contraste aéreo o se sospecha su presencia indirectamente cuando la vesícula biliar se llena con contraste oral), neumobilia, vesícula biliar anormal (con colección de aire y engrosamiento de su pared) y duodeno engrosado.  La TAC también evalúa la estrangulación, proporciona un diagnostico alternativo exacto en pacientes que se presentan con abdomen agudo y proporciona información valiosa de si se justifica una laparotomía precoz o se debe considerar el manejo no operatorio. Aun los cálculos radiolucentes se pueden diagnosticar con seguridad usando la TAC y la reconstrucción coronal de la TAC muestra en la mayoría de casos la presencia de una fístula colecistoduodenal, origen del íleo biliar. En la tomografía abdominal se puede encontrar cálculos ectópicos (80%), asas intestinales dilatadas (93%), neumobilia (89%), niveles hidroaéreos (37%), liquido extraluminal (22%) y fístulas enterobiliares (15%).

Laparoscopía: enterotomía antimesentérica ileal con protrusión
de cálculo biliar
J Lap Surg  4( 4) 1994: 265-272  
MDCT (TC multidetector) puede mostrar hallazgos importantes: evidencia de cálculos endoluminales, su tamaño en todos los planos ortogonales y su número; así como detectar cálculos ectópicos y permitir el diagnóstico de íleo biliar antes de ocurrir la obstrucción intestinal por impactación del cálculo. La visualización directa de CT de la fístula bilioenterica puede ayudar al cirujano a decidir si se debe realizar colecistectomía inmediatamente en casos de grandes fístulas con cálculos residuales en la vesícula biliar. El diagnóstico rápido e inmediato con MDCT de cálculos endoluminales antes del desarrollo del íleo puede ayudar a los cirujanos a planear el tratamiento más efectivo en estos pacientes.

Se realizan cortes tomográficos antes y después de la administración de medio de contraste IV. Las  imágenes  no realzadas permiten una localización más fácil de las calcificaciones dentro del asa intestinal y las imágenes  resaltadas se usan  para evaluar viabilidad de la pared intestinal y áreas de densidad alterada en otras estructuras abdominales. Se administra 120 ml de medio de contraste no iónico yodado (370 mgI/ml) a una velocidad de 2.5 mL/seg. No se recomienda la administración de  medio de contraste endoluminal debido a que los fluidos y el gas  inherentes al tubo digestivo permite una evaluación suficiente de las asas  intestinales. Los reformateos de imagen  multiplanar se obtienen usando una estación de trabajo dedicada.

Laparoscopía: enterotomía y remoción del cálculo

J Lap & Adv Surg Tech 22,(3) 2012:265-268       
Un estudio gastrointestinal superior con contraste hidrosoluble mostrará principalmente un cálculo en la presencia de una fístula bilioentérica. Es más exacto para identificar y localizar del punto obstructivo que la TAC, y determinar causas de neumobilia con obstrucción intestinal donde se podría revelar una fístula colecistoduodenal. La manifestación de un trayecto fistuloso adyacente a la primera porción del duodeno asociado con dilatación yeyunal y dilución del bario es altamente confiable para íleo biliar. También está indicada en casos cuando se sospecha síndrome de Bouveret, si el paciente puede tolerar la ingesta del contraste oral.

DIAGNOSTICO: Se realiza sobre la base de historia clínica, examen físico e investigación radiológica rápida. Signos clásicos radiológicos patognomónicos  de íleo biliar son la triada de Rigler, visualización directa de un cálculo calcificado (por endoscopía o por medio de contraste) y dos niveles hidroaéreos pequeños adyacentes de intestino delgado en el cuadrante superior derecho por presencia de aire en la vesícula biliar y en lumen duodenal.  La presencia de dos elementos de la triada se ha considerado suficiente para establecer un diagnóstico. La combinación de TAC y/o ecografía con radiografía simple de abdomen puede facilitar el diagnóstico preoperatorio correcto en más de 50% de los casos, mientras que el restante 50% de los casos se han descubierto en la laparotomía. Cuando un cálculo grande se ve en la radiografía, particularmente en un paciente mayor cuyos signos y síntomas son sugestivos de obstrucción intestinal, se debe considerar íleo biliar en el diagnóstico diferencial. Cuando el diagnóstico se realiza de forma intraoperatoria, el porcentaje de complicaciones inmediatas es mayor que cuando el diagnóstico se hace de forma preoperatoria. Algunos investigadores han sugerido que la combinación de cualquier ligera obstrucción intestinal y neumobilia sin identificación real de un cálculo ectópico, es altamente sugestiva de íleo biliar.
Laparoscopía: Cierre de enterotomía con EndoGIA
J Lap Surg  4( 4) 1994: 265-272   
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: El íleo biliar siempre debe estar en el diagnóstico diferencial cuando se evalúa a una persona mayor con obstrucción intestinal. El diagnóstico diferencial incluye:
Divertículo yeyunal
Cuerpos extraños (piezas dentales o dentaduras),
Bezoares (con vesícula biliar normal sin cálculos  ni inflamación y  antecedente de cirugía gástrica)
Ulceras fibróticas
Neoplasia cecales o del yeyuno distal (adenocarcinoma, leiomiomas, lipomas)
Quiste dermoide calcificado
Quiste mesentérico calcificado (por hidatidosis, tuberculosis, cisticercosis)
Cálculo renal en la pelvis renal
Gossypiboma

Laparoscopía: Cierre fistula duodenal a dos planos
J Lap Surg  4( 4) 1994: 265-272  
Causas de Neumobilia: Es importante distinguir neumobilia del gas venoso portal.
·         Instrumentación reciente
o    ERCP
o    Colangiografía intraoperatoria o percutánea (solo pequeña cantidad de aire)
o    Colonoscopía, Enema baritado
·         Esfínter de Oddi incompetente
o    Esfinterectomía ( aproximadamente 50% tiene neumobilia durante un año)
o    Luego del pasaje de un cálculo
o    Cicatrización ej. Pancreatitis crónica 
o    Medicación ej. atropina
o    congénito
·         anastomosis quirúrgica bilio entérica
o    colecistoenterostomía
o    coledocoduodenostomía (con o sin sindrome de sumidero biliar)
o    Operación de Whipple
·         Fístula bilioentérica espontánea (Fístula colecistoduodenal conforma aproximadamente el 70% )
o    Íleo biliar
o    Enfermedad péptica ulcerosa, colitis isquémica, enfermedad Crohn
o    Traumática ej. Biopsia hepática.
o    Neoplasia ej. Colangiocarcinoma, cáncer ampular.
·         Infección (rara)
o    colangitis 
o    colecistitis enfisematosa (usualmente solo gas biliar, aproximadamente 20% también tendrán aire en la vía biliar)
o    Absceso hepático (si contiene gas y se comunica con el árbol biliar)
o    Infarto mesentérico, enterocolitis necrotizante, colitis.
·         Fístula broncopleural biliar (raro)


Asa delgada exteriorizada por ampliación de incisión
umbilical con cálculo en interior, se procede
a enterotomía.
J Lap & Adv Surg Tech 22,(3) 2012:265-268 
TRATAMIENTO: La cirugía se debe iniciar solo después de la resucitación y estabilización.  La anestesia usualmente es general intubada. En casos de comorbilidad seria, el paciente podría recibir anestesia epidural torácica alta. El tratamiento del íleo biliar es principalmente quirúrgico, mediante la extracción del cálculo a través de una enterotomía. La principal controversia surge, una vez extraído el cálculo causante de la obstrucción, en la técnica quirúrgica que debe llevarse a cabo a continuación:
. En una Etapa: consiste en tratar la obstrucción intestinal por cálculo biliar, colecistectomía con división y reparación definitiva de la fístula biliodigestiva, con o sin exploración de la vía biliar común ; eliminando la fístula que podría ser la causa posible de una recurrencia posterior del íleo biliar o de una mayor incidencia de carcinoma de vesícula biliar (discutible). El procedimiento de una etapa se debería reservar para pacientes seleccionados con indicación como colecistitis aguda y/o gangrena de la vesicular biliar  así como cálculos residuales en la vesícula biliar por ecografía o en pacientes con mayor expectativa de vida, menos comorbilidad y menor riesgo operatorio. El procedimiento de una etapa se debe ofrecer a los pacientes quienes han sido adecuadamente estabilizados en el periodo preoperatorio; y cuando las condiciones generales, tales como una buena reserva cardiorespiratoria y metabólica, permiten un procedimiento quirúrgico más prolongado Los defensores del procedimiento en una etapa recomiendan la palpación de todo el intestino como esencial para prevenir obstrucción adicional por un cálculo. Es también necesario palpar la vesícula y la vía biliar común, para excluir cálculos biliares, evidencia de fuga, absceso o necrosis. Si el cálculo está cercano a la parte proximal del intestino delgado, es posible intentar extraer el cálculo a través de la fístula colecisto-duodenal si, a la vez, se realiza la cirugía para descontinuar la fístula e intentar colecistectomía con reparación del duodeno Se contraindicada en pacientes con factores de alto riesgo operatorio pues la morbilidad relacionada al tracto biliar y a la fístula bilioentérica es mediana; así como una colecistectomía puede no ser necesario si el paciente esta asintomático. La colecistectomía definitiva y cierre de la fístula está relacionado a un tiempo operatorio prolongado con un riesgo de fuga biliar o entérica y una mayor tasa de mortalidad. Además, la colecistectomía en pacientes con íleo biliar usualmente es técnicamente exigente debido a los múltiples episodios de colecistitis, que llevan a formación de adherencias densas entre la vesicular biliar y una víscera hueca adyacente (principalmente el duodeno, y más raramente, el colon)

Litotripsia electrohidráulica y retiro endoscópico de restos.
. En dos etapas: el procedimiento de dos etapas (solo propulsión del cálculo, enterolitotomia y/o resección intestinal con extracción del cálculo seguido después de cuatro a seis semanas por colecistectomía y reparación de fístula biliodigestiva) se sugiere en casos de síntomas biliares recurrentes o  que desarrollan complicaciones durante el seguimiento. Se prefiere en un cuadro de emergencia cuando el paciente está demasiado enfermo o la disección es de alto riesgo y el paciente presenta alto riesgo quirúrgico y se valora a posteriori la necesidad del procedimiento biliar. Dado que la mayoría de cálculos residuales(80-90%) pasan espontáneamente  sin consecuencias clínicas, es el tratamiento de elección. El tema técnico final a recordar es el ordeñamiento del cálculo y realizar la enterotomía lejos del sitio del impacto debido que a menudo esta edematoso e inflamado. Una propulsión manual adicional del cálculo dentro del ciego se ha realizado exitosamente pero conlleva el riesgo de rupturas subserosas no detectadas de la pared intestinal. No se recomienda el aplastamiento del cálculo in situ pues puede causar daño a la pared intestinal requiriendo resección intestinal. La resección del segmento intestinal y anastomosis puede ser necesario si el cálculo está firmemente fijado en un segmento intestinal inflamado y edematoso, y cuando existe perforación intestinal o isquemia intestinal irreversible. Generalmente si el cálculo tiene una faceta es probable otro cálculo por lo que es importante la necesidad de examinar todo el intestino, ya sea por palpación, con el laparoscopio o a través de una mini laparotomía.
Las desventajas del enfoque son el riesgo de una obstrucción adicional si hay cálculos residuales dentro de la vesicular biliar (aunque la mayoría de los cálculos biliares residuales pasan espontáneamente), síntomas persistentes de una vesicular biliar inflamada y un posible bajo riesgo de desarrollar cáncer vesicular (incidencia reportada de0.82% en pacientes sometidos a cirugía por cálculos biliares sin mencionar fístula entérica). Una fístula biliodigestiva puede cerrar por cicatrización natural (cuando no hay cálculos vesiculares y el conducto cístico es permeable) o volverse una ruta alternativa de drenaje biliar. En la mayoría de pacientes, la vesícula retenida se encoge, se atrofia y se vuelve no funcional. Considerando que las complicaciones relacionadas  a la fístula son raras y la mayoría de ellos sufren cierre espontaneo luego que el cálculo ha pasado, solo 10% de estos pacientes tendrán síntomas biliares postoperatorios  que requerirán una segunda operación. La tasa de mortalidad es de 17% en procedimiento de una etapa versus 11% luego de solo enterolitotomía aunque el procedimiento de dos etapas puede predisponer a complicaciones relacionadas a persistencia de la fístula bilioenterica como recurrencia del íleo biliar, colecistitis y colangitis que requerirían una re operación. El tiempo necesario para la tolerancia hídrica postoperatoria es de 5.6 ±3.6 días y la estancia hospitalaria de 19.8 ± 14.3 días.
Finalmente, en un estudio no randomizado de tres grupos quirúrgicos que comprendían el procedimiento en una etapa, procedimiento en dos etapas o solo enterolitotomía, en términos comparables de edad del paciente, enfermedad concomitante asociada y puntaje de  APACHE II, las tasas de mortalidad  y morbilidad operatoria no difirió significativamente entre los tres grupos terapéuticos. Sin embargo, el manejo exacto dependerá de la política de la unidad quirúrgica implicada, y la condición del paciente en el momento de la operación.

Enfoque laparoscópico: Los procedimientos laparoscópicos pueden ser un método alternativo, aunque es necesario un cirujano con experiencia en cirugía laparoscópica avanzada. Se realiza bajo anestesia general, colocación de sonda nasogástrica y Foley así como catéter de línea arterial y venosa central para monitorización. El neumoperitoneo puede ser por técnica abierta (preferible) o con aguja de Veres en el ombligo. La cavidad abdominal se insufla a 10 mmHg con CO2. Se coloca un trócar de 10 u 11 mm se coloca en el ombligo, junto con puertos adicionales laterales a la derecha del ombligo (5mm) y lateral a la izquierda del ombligo (15mm). Usando una posición Tendelenburg de 30 grados se realiza examen de la cavidad peritoneal. Luego identificar  la válvula ileocecal y el ciego. Usando una pinza atraumática de agarre tipo Grasper o Glassman de 5mm se examinan los intestinos en forma retrógrada hasta el ligamento de Treitz o  hasta encontrar el sitio de la obstrucción,  siguiendo el método mano a mano. Ubicado el cálculo biliar,  se retira a través de una enterotomía antimesentérica y se coloca en una bolsa estéril para su extracción posterior. La enterotomía se cierra transversamente con un artefacto de grapado EndoGIA.  La sutura intestinal se evalúa buscando fuga con ordenamiento del  líquido intestinal. Se pasa a Trendelenburg inverso y se colocan los  trocares necesarios para examinar y disecar las adherencias en la segunda porción del duodeno que permite identificar la fistula colecistoduodenal. Las aberturas fistulosas del duodeno no se cierran adecuadamente con la colocación transversa de un EndoGIA debido al edema intestinal local, por lo que se realiza un cierre a dos planos  con una sutura absorbible multifilamento (polysorb, vicryl) y se coloca un parche de omento fijándolo con una engrapadora de endohernia sobre el área de la sutura duodenal para refuerzo. El cierre se evalua cerrando el duodeno distalmente con una pinza Grasper e insuflando el estómago con la línea de sutura bajo el agua. Se realiza colecistectomía laparoscópica y colangiografía intraoperatoria. La vesícula biliar se coloca en la  misma bolsa, así como el cálculo biliar ectópico  y  se retiran.

. Terapias No quirúrgicas:
La terapia conservadora también puede ser considerada para el tratamiento del íleo biliar en pacientes de alto riesgo quirúrgico por comorbilidades cardiorespiratorias severas y cuando el cálculo que obstruye es menor de 2.5 cm en cualquiera de sus ejes (basado en las medidas por radiografía, ecografía o TAC). La evacuación espontánea es una posibilidad real y el tratamiento conservador inicial por 48 horas es una consideración real y puede llevar a un resultado exitoso. Elementos claves en el manejo incluyen descompresión intestinal con inserción de sonda nasogástrica, resucitación y corrección de los desarreglos fisiológicos. El paciente debe permanecer en NPO. Se debe iniciar la resucitación con líquidos isotónicos (ej. solución de Lactato de Ringer) mientras se corrige cualquier alteración de electrolitos y agregar antibióticos por el síndrome de asa ciega. En caso de resolución espontánea del íleo biliar, se realiza el cierre electivo de la fístula colecistoenterica.
Nuevas técnicas que implican la recuperación endoscópica y la litotripsia electrohidráulica o mecánica se deberían considerar, pero esto dependerá de la estabilidad del paciente, disponibilidad del equipo, experiencia del grupo que cuida al paciente y sitio de la obstrucción. El retiro endoscópico del cálculo está especialmente indicada en pacientes con riesgo quirúrgico elevado.
La litotripsia con onda de choque extracorpórea (ESWL) ha sido usada exitosamente pero este método está limitado por el gas intestinal que puede encubrir el cálculo y puede ser difícil de diagnosticarlo. Si el cálculo está dentro del alcance del endoscopio, ya sea en el intestino delgado proximal o en el colon, puede ser tratado por litotripsia y retiro de los fragmentos. Cuando el cálculo esta calcificado y se ve claramente, no se requiere colocar un radiomarcador para guiar a ESWL. Si el cálculo está en el estómago o en la primera parte del duodeno se puede tratar con litotripsia y retiro endoscópico En casos de cálculos biliares en colon,  se emplea rectosigmoidoscopia para confirmar la presencia del cálculo biliar grande y no removible. Durante la endoscopía, se inserta un clip metálico en la mucosa colónica cerca al área a ser tratada para visualizarla radiológicamente y se realiza las sesiones de ESWL (3 a 5) enfocándose radiológicamente sobre el clip metálico adyacente a la obstrucción. El tratamiento es usualmente bien tolerado, no requiere analgesia o sedación, y permite la fragmentación exitosa del cálculo biliar y su retiro durante una posterior sigmoidoscopia o con el uso de enemas. La ESWL guiada por ecografía también se ha sugerido como una alternativa no invasivo a la cirugía para fragmentar cálculos y resolver la suboclusión. El riesgo de usar litotripsia en el duodeno es la perforación. Adicionalmente, fragmentos grandes del cálculo podrían resultar en obstrucción distal.  

PRONOSTICO: El pronóstico del íleo biliar usualmente es pobre, con tasas de mortalidad de hasta 20% debido principalmente a la demora en el diagnóstico y las condiciones comórbidas. La demora desde los síntomas iniciales a la admisión hospitalaria, y al diagnóstico y tratamiento, la  presencia de condiciones comórbidas tales como enfermedades cardiorespiratorias y metabólicas, y el efecto de complicaciones postoperatorias, puede ser responsable por la alta tasa de mortalidad.





No hay comentarios:

Publicar un comentario