Mujer de 65 años de edad, acude por presentar dolor abdominal tipo cólico intermitente desde hace cuatro meses, reagudiza hace tres días haciéndose más frecuente y de mayor intensidad, con escasa tolerancia a vía oral, náuseas, vómitos biliosos, sensación de distensión abdominal progresiva, con ausencia de deposiciones y flatos, malestar general y aumento de sed. No pérdida de peso ni ictericia. Examen: Deshidratada, anictérica, afebril. Abdomen: distendido, timpánico, ruidos hidroaéreos aumentados en hemiabdomen superior con presencia de borborigmos. 
Ecografía de abdomen: Presencia de abundantes gases, dilatación de asas intestinales delgadas, aumento de peristaltismo con edema de pared a predominio ileal, escaso líquido libre en Douglas. Hígado, vías biliares, páncreas y Genitourinario: n/e. Concluye Obstrucción Intestinal de ead. Radiografía de abdomen: Obstrucción intestinal Alta, No neumobilia, ni en Vias biliares ni en Duodeno ni Aire infradiafragmático .PROCEDIMIENTO : Laparotomía Exploratoria de Emergencia por incisión mediana. Durante devaneo de asas intestinales a aproximadamente 100 cm de válvula ileocecal, presencia de cálculo único en forma de bala de 3x8 cm. Enterotomía, extracción de cálculo y enterorrafia a dos planos. 
No se realiza ningún procedimiento en vesícula biliar o en vía biliar.
ILEO BILIAR:
INTRODUCCION: Es una causa
importante, pero infrecuente de obstrucción intestinal mecánica que afecta a
los pacientes mayores quienes presentan otras comorbilidades significativas. Es
causado por el impacto de uno o más cálculos biliares en el tubo digestivo, luego
de haber llegado a éste desde la vesícula biliar o el árbol biliar a través de
una fístula biliodigestiva o por el esfínter de Oddi.
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| Ileo biliar colónica, apariencia endoscópica cálculo impactado en colon sigmoides Endoscopy 2012; 44: E88–E89 |
EPIDEMIOLOGIA: Ocurre en menos
del 0.5-1 % de los pacientes con colecistitis y es siete veces más frecuente en pacientes
mayores de 70 años. Es responsable de aproximadamente 1-5% de todos los casos
de obstrucción mecánica del intestino delgado; y en pacientes mayores de 65
años, comprende el 25% de las obstrucciones del intestino delgado no estranguladas
y es cada vez más frecuente debido al incremento de la población mayor. El
promedio de edad de los pacientes con íleo biliar es 70 años, siendo el
paciente más joven reportado de 13 años de edad. Las mujeres son más afectadas 3
a 16 veces. La proporción de mujeres a hombres es de 1.1:1 a 16:1. La
mortalidad peri operatoria es tan alta como 7-24% y los dos factores que contribuyen
a este incremento son pacientes mayores (con múltiples comorbilidades como diabetes y cardiovasculares) y la
dificultad en diagnosticar que lleva a un retardo en el tratamiento. La tasa de
mortalidad luego de la cirugía fluctúa entre 11.7% (para entero litotomía
simple) a 17% (para cirugía de una sola etapa) y hasta 66% cuando se incluye
resección intestinal. Se debe considerar
el hecho que la severidad de cada caso ha influido sobre el resultado de
cualquier procedimiento quirúrgico particular, y que la mortalidad no es una
consecuencia absoluta del procedimiento quirúrgico mismo.
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| Sindrome Bouveret, cálculo impactado en I porción duodenal, vista endoscópica. |
El pasaje de un gran cálculo a
través de la fístula puede llevar a diferentes manifestaciones dependiendo de
su tamaño, la parte del tracto digestivo comprometida con la fístula y la
preexistencia de áreas estenóticas a ese nivel (sean postquirúrgicas o por
comorbilidad como la enfermedad de Crohn). En el 85% de los casos el cálculo
será eliminado por vómitos o con las heces mientras que en 15% de los pacientes
se presentarán con íleo biliar. Los cálculos alcanzan el tubo digestivo a través de una fístula
biliodigestiva en 80-85% de los casos y a través de la Vía Biliar Común en
15-20% de los casos. A
veces, no hay fístula biliodigestiva y el cálculo pasa a través de la papila de
Vater e
incrementa progresivamente en tamaño; o puede hacerlo después de una papilotomía(ES)
luego de colangiopancreatografía endoscópica (ERCP), finalmente causando un íleo biliar.
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| Cálculo en Cuadrante superior derecho migra luego a Cuadrante inferior derecho C i r E s p . 2 0 1 3 ; 9 1 ( 8 ) : 4 8 5 – 4 8 9 |
PATOGENESIS:
El síndrome de Mirizzi se refiere a la obstrucción del conducto hepático común causado por una compresión extrínseca de un cálculo impactado en el conducto cístico. Se ha sugerido una asociación entre síndrome de Mirizzi y la presencia de una fístula colecistoentérica debido a que el cálculo impactado en el conducto cístico puede estrechar el conducto hepático común, llevando a una fístula colecistoentérica y proporcionando una ruta de salida para los cálculos. Episodios recurrentes de colecistitis causan inflamación y adhesión entre la vesícula biliar y el duodeno, esto facilita la erosión del cálculo a través de la pared vesicular dentro del tubo digestivo y la posterior fistulización biliodigestiva. Cuando la vesícula biliar llena con múltiples cálculos evacua por si misma por erosión dentro del duodeno en la cual el lumen ha sido comprometido por espasmo e induración, intentos para expulsar los cálculos grandes parcialmente impactados pueden generar peristalsis reversa y los cálculos localizados proximalmente pueden ser expulsados por vómitos en proyectil.
El síndrome de Mirizzi se refiere a la obstrucción del conducto hepático común causado por una compresión extrínseca de un cálculo impactado en el conducto cístico. Se ha sugerido una asociación entre síndrome de Mirizzi y la presencia de una fístula colecistoentérica debido a que el cálculo impactado en el conducto cístico puede estrechar el conducto hepático común, llevando a una fístula colecistoentérica y proporcionando una ruta de salida para los cálculos. Episodios recurrentes de colecistitis causan inflamación y adhesión entre la vesícula biliar y el duodeno, esto facilita la erosión del cálculo a través de la pared vesicular dentro del tubo digestivo y la posterior fistulización biliodigestiva. Cuando la vesícula biliar llena con múltiples cálculos evacua por si misma por erosión dentro del duodeno en la cual el lumen ha sido comprometido por espasmo e induración, intentos para expulsar los cálculos grandes parcialmente impactados pueden generar peristalsis reversa y los cálculos localizados proximalmente pueden ser expulsados por vómitos en proyectil.
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| Radiografía simple abdomen: signos de obstrucción intestinal y cálculo ectópico |
Entonces el cálculo biliar una vez en el tubo
digestivo puede ser vomitado, puede pasar espontáneamente a través del recto o
puede impactarse y causar obstrucción parcial o completa. El íleo biliar
frecuentemente es precedido por un episodio de colecistitis aguda y
complica 0.3-3% de todos los casos de colelitiasis con episodios asociados de
colecistitis aguda. En 53-68% de los casos la fístula biliodigestiva es
colecistoduodenal, colecistocólica en 17%, colecistogástrica en 5% y colecistointestinal
(yeyuno o íleon) en 5% de los casos. La formación de la fístula se ve
favorecida por un antecedente de larga data de colelitiasis crónica, episodios
repetidos de colecistitis aguda, tamaño grande del cálculo (2-8 cm), sexo
femenino y edad avanzada del paciente (más de 60 años). Una vez en el tracto
gastrointestinal, los cálculos pueden pasar espontáneamente o impactarse,
produciendo una obstrucción mecánica. La obstrucción ocurre en el íleon
terminal en 50-90% de todos los casos, seguido de íleon proximal y yeyuno con
20-40% de los casos, colon con 3-25%, y más raramente el duodeno, ligamento de
Treitz o el estómago con 1-10% de los casos. Hasta un divertículo de Meckel
puede ser afectado. En el íleon terminal el diámetro del cálculo suele ser
mayor de 2.5cm y se han reportado casos de hasta 17 cm. En casos de obstrucción intestinal gruesa por cálculo biliar con
fístula colecistocólica, el cálculo casi siempre impacta al nivel del
sigmoides, por una estrechez patológica en ese punto (ej. Secundario a un
antecedente de diverticulitis). Muchos creen que los cálculos pequeños
incrementan de tamaño conforme se depositan capas de sedimento intestinal y
restos alimenticios en la superficie del
cálculo (acreción) incrementando la probabilidad de obstrucción conforme pasa
el tiempo. El destino del cálculo que pasa al intestino depende de su tamaño y
morfología; Los cálculos que causan
íleo son únicos, facetados y entre 2-5 cm de longitud; sin embargo, se han
reportado cálculos más grandes así como cálculos de tipos mixtos, elípticos o
en forma de barril. La morfología se ha pensado ser indicadora del íleo biliar
recurrente si los cálculos son cilíndricos o facetados. La importancia de esta
observación es que estas formas implican multiplicidad de cálculos, que debería
alertar al cirujano ante la posibilidad de cálculos remanentes pueden estar
presentes en el intestino proximal pues se han reportado múltiples cálculos en un 3-40% de los casos.
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| Radiografía simple abdominal: signos de obstrucción intestinal y cálculo ectópico |
Como
regla general, los cálculos menores de 2.5 cm en uno de sus diámetros, impactados
o no, pasarán espontáneamente con una terapia conservadora a través de un
tracto gastrointestinal normal siendo eliminados por el recto mientras que
cálculos mayores de 2.5 cm más probablemente quedaran impactados. Aunque cálculos menores han producido íleo (en
intestinos operados y con angulación intestinal o con estenosis) y cálculos más
grandes han pasado espontáneamente, menos de la sexta parte de los cálculos que
entran al tubo digestivo causarán obstrucción debido a que muchos cálculos son
excretados sin problemas en las heces. El diámetro de los cálculos varía desde
0.6cm a 3.5cm siendo el cálculo más
pequeño impactado con un diámetro de 2.5 cm y el más grande de 3.5 cm. En los
pacientes sin evidencia de obstrucción intestinal, el cálculo más pequeño midió
0.8x0.6cm y el más grande 2x1.8x2.6 cm.
Aparte del cuadro obstructivo, se
han visto algunas presentaciones inusuales incluyendo vólvulo del intestino
delgado, perforación duodenal y deficiencia aguda de tiamina. Se ha reportado
un paciente quien 5 meses después de una colecistectomía laparoscópica con recuperación
incompleta de cálculos derramados fue sometido a una laparotomía por íleo
biliar (cálculo de 2.5 cm) solo para pasar luego por el recto un cálculo de 4
cm seis semanas después; por lo que el cirujano general debe estar atento a que
íleo biliar establecido puede recurrir, resolverse espontáneamente o
presentarse en una variedad de circunstancias inusuales. Otros casos de íleo biliar luego de colecistectomía: paciente
joven tres años luego de colecistectomía con una anastomosis ileoileal antigua,
el cálculo estuvo probablemente atrapado y creciendo progresivamente bajo
acumulación fecal. Otro caso fue reportado 25 años post-colecistectomía cuando
el cálculo biliar estuvo atrapado en un gran divertículo yeyunal y luego migró
causando la obstrucción.
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| Ecografía abdominal: neumobilia o aerobilia |
El íleo biliar es
una rara complicación luego del ERCP y ES, por
perforación del árbol hepatobiliar. La presentación usual es precoz, con
el sitio de perforación en el conducto cístico o en el conducto biliar
principal debido a la instrumentación y a la fístula coledocoenterica. Lleva
una tasa de mortalidad de 15-20%. Los cálculos de 1.5 cm en la vía biliar
principal pasan sin complicaciones y los cálculos más grandes pueden requerir
esfinterectomías extensas. El momento de presentación de los pacientes con
obstrucción es variable, de 24 horas a dos meses luego de ECRP y ES. Si el
paciente se presenta con signos de obstrucción intestinal o peritonitis, el
íleo biliar se debería considerar en el diagnóstico diferencial. Se deberían
realizar esfuerzos para recuperar o romper los cálculos que caen en la vía
biliar común durante la ECRP para prevenir esta potencial complicación.
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| Ecografía abdominal: cálculo biliar impactado en lumen intestinal |
Síndrome de Bouveret es una variante rara del íleo biliar donde el cálculo
se aloja en el estómago distal, duodeno o píloro causando una obstrucción de la
salida gástrica, explica el 1-3% de los casos de íleo biliar. Afecta
a mujeres mayores con edad promedio de 69 años. La mayoría de los pacientes
presenta litiasis biliar conocida y se reporta que 43-68% de los pacientes
tiene un antecedente de ataque de cólico biliar reciente, ictericia o
colecistitis aguda. La presentación clínica es diferente y no específica. Los
síntomas empiezan 5 a 7 días antes de la consulta médica., pero la primera
manifestación de colelitiasis como síndrome de Bouveret también es posible. Fiebre,
signos de deshidratación y pérdida de peso se pueden presentar también. Nauseas,
vómitos y dolor abdominal en el epigastrio e hipocondrio derecho son frecuentes
pero su intensidad a menudo no se correlaciona con una colecistitis común.
Menos frecuentemente, el síndrome de Bouveret puede presentarse con hematemesis
debido a la presencia de lesiones esofágicas debido al vómito intenso
secundario, a erosiones del duodeno o de la arteria celiaca. La sepsis es
inusual. Es posible la expulsión del cálculo durante el vómito. Se debe incluir
en el diagnóstico diferencial de otras causas de obstrucción de la salida
gástrica, tales como cáncer gástrico y estenosis péptica pilórica
especialmente en mujeres mayores. En los pacientes con intensa emesis o
intolerancia al contraste oral así como en casos con cálculos isoatenuados, la
colangiografía por
resonancia magnética (MRCP) puede diferenciar cálculos del líquido, visualizar
la fístula con mayor precisión y no requiere el uso de material de contraste
oral. Los cálculos que obstruyen el duodeno usualmente son mayores de
2.5cm. La obstrucción duodenal ocurre en solo 1-10% de los casos. Se
diagnostica también con TAC abdominal o con endoscopia digestiva que puede
permitir la extracción del cálculo sin necesidad de laparotomía. Otra opción es
la litotripsia mecánica, pero la cirugía es necesaria en más del 90% de los
casos. Se realiza maniobra de Kocher y el cálculo se palpa en la
segunda y/o tercera porción del duodeno. Se podría realizar un esfuerzo inicial
para mover el cálculo proximalmente hacia el estómago o con suaves maniobras de
ordenamiento retirarlo distalmente a la primera porción del yeyuno justo
después del ligamento de Treitz. Se procede a una yeyunotomía, retiro del
cálculo biliar y sutura en dos planos.
Las tasas de morbilidad y mortalidad habían disminuido en
años recientes pero aún permanecen altas, estimadas en 60% y 12-30%,
respectivamente; debido a la edad avanzada y los factores comórbidos de los
pacientes. Estas tasas dependen estrictamente del enfoque terapéutico.
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| Ecografía abdominal: dilatación de asas intestinales compatible con obstrucción intestinal alta. |
El íleo biliar recurrente se define como una obstrucción intestinal mecánica secundaria a la oclusión del intestino por un cálculo biliar intraluminal que estuvo presente pero no obstruía en el momento de un episodio previo de íleo (presencia de cálculos biliares pasados por alto en el momento de la cirugía pero no fueron identificados y retirados), o secundario al pasaje de nuevos cálculos sea desde una fístula preexistente, pero no tratado quirúrgicamente o por un esfínter de Oddi incompetente. Es importante la búsqueda de más cálculos a través del tubo intestinal debido a que se pueden esperar múltiples cálculos en 3-40% de todos los pacientes con íleo biliar.
El íleo biliar recurrente se presenta desde unos cinco días a años luego de enterotomía sin colecistectomía, a veces acompañada de peritonitis biliar secundaria. El 57% de ellos ocurre en los 6 primeros meses tras la primera intervención. Cuando se realizan los estudios radiológicos, la presencia de la triada de Rigler en un paciente operado previamente de íleo biliar mejorará el diagnostico considerablemente.
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| Tomografía abdominal: Neumobilia, cálculo en íleon distal y dilatación de asas delgadas (Triada Rigler) BMJ Case Reports 2012;10.1136 |
Una revisión de series que reporta recurrencias muestra un riesgo de
íleo biliar recurrente de 4-8% en pacientes quienes sobrevivieron a solo
enterolitotomía, con 52% de recurrencia dentro del primer mes, mientras que
el restante se presentó dentro de los dos años, con una tasa de mortalidad
asociada de 12-20%.En una revisión de 1,001 casos
se observó que la mayoría (80-90%) pasaban espontáneamente sin consecuencias clínicas. Por ello, se concluyó
que la enterolitotomía sola es el procedimiento de elección para pacientes con
comorbilidad importante.
La perforación yeyunal es una complicación muy rara del íleo biliar,
solo se han descrito 10 casos. La perforación puede ocurrir en el punto de
impactación del cálculo o antes del mismo; típicamente aparece en el borde anti
mesentérico y es secundaria a la presión que causa la obstrucción con necrosis
y perforación de la pared yeyunal. Recientemente se ha descrito perforación en
el borde mesentérico de un divertículo yeyunal preexistente.
MANIFESTACIONES CLINICAS: El cuadro clínico del íleo biliar es variable, dependiendo del sitio de la obstrucción, y puede manifestarse como episodios agudos, intermitentes o crónicos. El paciente típico es una mujer mayor con enfermedades médicas concomitantes y alto riesgo quirúrgico (ASA 3-4) que acude con obstrucción intestinal intermitente. Pueden estar deshidratados con alteración electrolítica, anorexia y pérdida de peso. Se presenta con dolor abdominal, sensación de distensión abdominal, náuseas y vómitos durante los días previos a su llegada a emergencias; probablemente debido al movimiento del cálculo a lo largo del intestino, que pueden ceder si el cálculo se desprende pero puede recurrir conforme el cálculo se agranda e impacta más distalmente del intestino delgado, fluctuando de una obstrucción parcial a completa y viceversa. Conforme el cálculo desciende por el intestino produce síntomas intermitentes debido a la obstrucción parcial de intervalo corto, con mejoría y luego empeoramiento de las molestias, como un “fenómeno oscilatorio”. Una vez que el cálculo está firmemente impactado, produce manifestación de síntomas de una obstrucción intestinal completa. La historia médica a menudo es poco confiable, dado que 35% a 72% de los pacientes que sufren de íleo biliar reportan antecedentes de enfermedad biliar.
 |
| TAC abdominal: Flecha indica fistula colecistoentérica y cálculo biliar residual BMJ Case Reports 2012;10.1136 |
Los estudios de
laboratorio son inespecíficos, mostrando a veces un patrón obstructivo con
valores elevados de bilirrubina y fosfatasa alcalina.
IMAGENOLOGIA:
. La radiografía de abdomen simple es la piedra angular de la imagen en
la obstrucción intestinal y es importante para establecer el diagnóstico de
íleo biliar. Los hallazgos más frecuentes son obstrucción intestinal,
neumobilia (presencia de aire o medio de contraste en la vía biliar), cálculo
biliar ectópico y cambio de localización
del cálculo en exámenes seriados. Aproximadamente la mitad de los pacientes con
íleo biliar confirmado muestran dos de los tres primeros hallazgos. En la
mayoría de los casos, el hallazgo más común por radiografía es la evidencia de
obstrucción intestinal, aunque poca información se descubre generalmente
respecto a la etiología. La sensibilidad de la radiografía abdominal para
detectar cálculos biliares ectópicos es de 10-20%, mientras que la TAC
abdominal fluctúa entre 75-80%, por lo que en algunos casos no se pueden visualizar los cálculos ectópicos
aún luego de una tomografía. La triada de Rigler (neumobilia, obstrucción
intestinal parcial o completa, cambio en posición de un cálculo biliar ectópico
previamente ubicado) se observa en 30-40% de los pacientes por cualquier medio
diagnóstico radiológico; en
una radiografía simple de abdomen varía entre 17 a 87%, por ecografía abdominal en 11.1% de los casos y por TAC
abdominal en 77.8%. Solo
10-15% de los cálculos están suficientemente calcificados para ser visualizados
como radiopacos en una radiografía simple de abdomen o en una TAC abdominal.
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| Transito baritado: A,Vesícula biliar. B,Cístico. C: Fístula biliodigestiva. D, Divertículo duodenal. E, Cálculo impactado II porcion Case Rep Surg. 2013;2013:839370 |
Se encuentra neumobilia en
cerca del 26% de los pacientes sobre la base de la radiografía abdominal simple
y en 40-50% de los pacientes sobre la base de la exploración ecográfica. Se
recomienda que si la neumobilia no se identifica durante el primer examen, se
debería repetir la ecografía abdominal debido a que el aire de la fosa
vesicular podría ser malinterpretado por la distensión del asa intestinal
adyacente con aire.
La ecografía
abdominal ha mostrado ser más útil que la radiografía simple de abdomen en
el diagnóstico de íleo biliar. La ecografía abdominal halla dilatación de asas intestinales (44%),
líquido extraluminal (15%), cálculos ectópicos (15%), anormalidades vesiculares
(15%) y neumobilia (55%) más que en la radiografía simple abdominal; pero el
diagnóstico de íleo biliar aumenta considerablemente por una combinación de
hallazgos ecográficos y de radiografía simple abdominal. Se ha usado la
exploración ecográfica intraoperatoria abdominal para ayudar a buscar cualquier
otro cálculo adicional intraluminal y para visualizar la vesícula biliar.
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| Enema baritado: Presencia de fistula colecistocolónica Endoscopy 2012; 44: E88–E89 |
El uso de la Tomografía abdominal (TAC) está bien establecido en la evaluación
de obstrucción del intestino delgado. Los hallazgos comunes, en orden de
frecuencia, incluye obstrucción del intestino delgado con punto de transición,
calculo intraluminal ectópico o anillo calcificado, niveles hidroaéreos o acumulación
de líquido en la fosa vesicular, liquido abdominal libre, fístula
biliodigestiva (el tubo digestivo es resaltado por contraste oral positivo o
material de contraste aéreo o se sospecha su presencia indirectamente cuando la
vesícula biliar se llena con contraste oral), neumobilia, vesícula biliar
anormal (con colección de aire y engrosamiento de su
pared) y duodeno engrosado. La
TAC también evalúa la estrangulación, proporciona un diagnostico alternativo
exacto en pacientes que se presentan con abdomen agudo y proporciona
información valiosa de si se justifica una laparotomía precoz o se debe
considerar el manejo no operatorio. Aun los cálculos radiolucentes se pueden
diagnosticar con seguridad usando la TAC y la reconstrucción coronal de la TAC muestra en la
mayoría de casos la presencia de una fístula colecistoduodenal, origen del íleo
biliar. En la tomografía abdominal se puede encontrar cálculos ectópicos
(80%), asas intestinales dilatadas (93%), neumobilia (89%), niveles hidroaéreos
(37%), liquido extraluminal (22%) y fístulas enterobiliares (15%).
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| Laparoscopía: enterotomía antimesentérica ileal con protrusión de cálculo biliar J Lap Surg 4( 4) 1994: 265-272 |
MDCT (TC multidetector) puede mostrar hallazgos importantes:
evidencia de cálculos endoluminales, su tamaño en todos los planos ortogonales
y su número; así como detectar cálculos ectópicos y permitir el diagnóstico de
íleo biliar antes de ocurrir la obstrucción intestinal por impactación del
cálculo. La visualización directa de CT de la fístula bilioenterica puede
ayudar al cirujano a decidir si se debe realizar colecistectomía inmediatamente
en casos de grandes fístulas con cálculos residuales en la vesícula biliar. El
diagnóstico rápido e inmediato con MDCT de cálculos endoluminales antes del
desarrollo del íleo puede ayudar a los cirujanos a planear el tratamiento más
efectivo en estos pacientes.
Se realizan cortes tomográficos antes y después de la administración de medio de contraste IV. Las imágenes no realzadas permiten una localización más fácil de las calcificaciones dentro del asa intestinal y las imágenes resaltadas se usan para evaluar viabilidad de la pared intestinal y áreas de densidad alterada en otras estructuras abdominales. Se administra 120 ml de medio de contraste no iónico yodado (370 mgI/ml) a una velocidad de 2.5 mL/seg. No se recomienda la administración de medio de contraste endoluminal debido a que los fluidos y el gas inherentes al tubo digestivo permite una evaluación suficiente de las asas intestinales. Los reformateos de imagen multiplanar se obtienen usando una estación de trabajo dedicada.
 |
| Laparoscopía: enterotomía y remoción del cálculo
J Lap & Adv Surg Tech 22,(3) 2012:265-268
|
Un estudio gastrointestinal superior con contraste hidrosoluble
mostrará principalmente un cálculo en la presencia de una fístula bilioentérica.
Es más exacto para identificar y localizar del punto obstructivo que la TAC, y
determinar causas de neumobilia con obstrucción intestinal donde se podría
revelar una fístula colecistoduodenal. La manifestación de un trayecto
fistuloso adyacente a la primera porción del duodeno asociado con dilatación
yeyunal y dilución del bario es altamente confiable para íleo biliar. También
está indicada en casos cuando se sospecha síndrome de
Bouveret, si el paciente puede tolerar la ingesta del contraste oral.
DIAGNOSTICO: Se realiza sobre la
base de historia clínica, examen físico e investigación radiológica rápida.
Signos clásicos radiológicos patognomónicos de íleo biliar son la triada de Rigler,
visualización directa de un cálculo calcificado (por endoscopía o por medio de
contraste) y dos niveles hidroaéreos pequeños adyacentes de intestino delgado
en el cuadrante superior derecho por presencia de aire en la vesícula biliar y
en lumen duodenal. La presencia de dos elementos de la triada se ha
considerado suficiente para establecer un diagnóstico. La combinación de TAC
y/o ecografía con radiografía simple de abdomen puede facilitar el diagnóstico preoperatorio
correcto en más de 50% de los casos, mientras que el restante 50% de los casos se han descubierto en la laparotomía. Cuando un cálculo grande se ve en la radiografía,
particularmente en un paciente mayor cuyos signos y síntomas son sugestivos de
obstrucción intestinal, se debe considerar íleo biliar en el diagnóstico
diferencial. Cuando el diagnóstico se realiza
de forma intraoperatoria, el porcentaje de complicaciones inmediatas es mayor
que cuando el diagnóstico se hace de forma preoperatoria. Algunos investigadores han sugerido que
la combinación de cualquier ligera obstrucción intestinal y neumobilia sin identificación
real de un cálculo ectópico, es altamente sugestiva de íleo biliar.
 |
| Laparoscopía: Cierre de enterotomía con EndoGIA J Lap Surg 4( 4) 1994: 265-272 |
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: El íleo
biliar siempre debe estar en el diagnóstico diferencial cuando se evalúa a una
persona mayor con obstrucción intestinal. El diagnóstico diferencial incluye:
Divertículo yeyunal
Cuerpos extraños (piezas dentales o dentaduras),
Bezoares (con vesícula biliar normal sin cálculos ni inflamación y antecedente de cirugía gástrica)
Ulceras fibróticas
Neoplasia cecales o del yeyuno distal (adenocarcinoma, leiomiomas, lipomas)
Quiste dermoide calcificado
Quiste mesentérico calcificado (por hidatidosis, tuberculosis, cisticercosis)
Cálculo renal en la pelvis renal
Gossypiboma
Cuerpos extraños (piezas dentales o dentaduras),
Bezoares (con vesícula biliar normal sin cálculos ni inflamación y antecedente de cirugía gástrica)
Ulceras fibróticas
Neoplasia cecales o del yeyuno distal (adenocarcinoma, leiomiomas, lipomas)
Quiste dermoide calcificado
Quiste mesentérico calcificado (por hidatidosis, tuberculosis, cisticercosis)
Cálculo renal en la pelvis renal
Gossypiboma
Causas de Neumobilia: Es importante
distinguir neumobilia del gas venoso portal.
·
Instrumentación
reciente
o Colangiografía intraoperatoria o percutánea
(solo pequeña cantidad de aire)
o Colonoscopía, Enema baritado
·
Esfínter
de Oddi incompetente
o Esfinterectomía ( aproximadamente 50% tiene
neumobilia durante un año)
o Luego del pasaje de un cálculo
o Cicatrización ej. Pancreatitis crónica
o Medicación ej. atropina
o congénito
·
anastomosis
quirúrgica bilio entérica
o colecistoenterostomía
o coledocoduodenostomía (con o sin sindrome de
sumidero biliar)
o Operación de Whipple
o Íleo biliar
o Enfermedad péptica ulcerosa, colitis
isquémica, enfermedad Crohn
o Traumática ej. Biopsia hepática.
o Neoplasia ej. Colangiocarcinoma, cáncer
ampular.
·
Infección
(rara)
o colecistitis enfisematosa (usualmente
solo gas biliar, aproximadamente 20% también tendrán aire en la vía biliar)
o Infarto mesentérico, enterocolitis
necrotizante, colitis.
·
Fístula
broncopleural biliar (raro)
TRATAMIENTO: La cirugía se debe
iniciar solo después de la resucitación y estabilización. La anestesia usualmente es general intubada.
En casos de comorbilidad seria, el paciente podría recibir anestesia
epidural torácica alta. El tratamiento del íleo biliar es principalmente quirúrgico,
mediante la extracción del cálculo a través de una enterotomía. La principal
controversia surge, una vez extraído el cálculo causante de la obstrucción, en
la técnica quirúrgica que debe llevarse a cabo a continuación:
 |
| Laparoscopía: Cierre fistula duodenal a dos planos J Lap Surg 4( 4) 1994: 265-272 |
. En
dos etapas: el procedimiento de dos
etapas (solo propulsión del cálculo, enterolitotomia y/o resección intestinal
con extracción del cálculo seguido después de cuatro a seis semanas por
colecistectomía y reparación de fístula biliodigestiva) se sugiere en casos de
síntomas biliares recurrentes o que desarrollan
complicaciones durante el seguimiento. Se prefiere en un cuadro de emergencia
cuando el paciente está demasiado enfermo o la disección es de alto riesgo y el
paciente presenta alto riesgo quirúrgico y se valora a posteriori la necesidad
del procedimiento biliar. Dado que la mayoría de cálculos residuales(80-90%) pasan espontáneamente sin consecuencias clínicas, es el tratamiento
de elección. El tema
técnico final a recordar es el ordeñamiento del cálculo y realizar la
enterotomía lejos del sitio del impacto debido que a menudo esta edematoso e
inflamado. Una propulsión manual adicional del cálculo dentro del ciego
se ha realizado exitosamente pero conlleva el riesgo de rupturas subserosas no
detectadas de la pared intestinal. No se recomienda el aplastamiento del
cálculo in situ pues puede causar daño a la pared intestinal requiriendo resección
intestinal. La
resección del segmento intestinal y anastomosis puede ser necesario si el
cálculo está firmemente fijado en un segmento intestinal inflamado y edematoso,
y cuando existe perforación intestinal o isquemia intestinal irreversible. Generalmente
si el cálculo tiene una faceta es probable otro cálculo por lo que es importante la necesidad
de examinar todo el intestino, ya sea por palpación, con el laparoscopio o a
través de una mini laparotomía.
 |
| Asa delgada exteriorizada por ampliación de incisión umbilical con cálculo en interior, se procede a enterotomía. J Lap & Adv Surg Tech 22,(3) 2012:265-268 |
Finalmente, en un estudio no randomizado
de tres grupos quirúrgicos que comprendían el procedimiento en una etapa,
procedimiento en dos etapas o solo enterolitotomía, en términos comparables de
edad del paciente, enfermedad concomitante asociada y puntaje de APACHE II, las tasas de mortalidad y morbilidad operatoria no difirió
significativamente entre los tres grupos terapéuticos. Sin embargo, el
manejo exacto dependerá de la política de la unidad quirúrgica implicada, y la
condición del paciente en el momento de la operación.
Enfoque laparoscópico: Los procedimientos laparoscópicos
pueden ser un método alternativo, aunque es necesario un cirujano con
experiencia en cirugía laparoscópica avanzada. Se realiza bajo anestesia
general, colocación de sonda nasogástrica y Foley así como catéter de línea arterial
y venosa central para monitorización. El neumoperitoneo puede ser por técnica
abierta (preferible) o con aguja de Veres en el ombligo. La cavidad abdominal
se insufla a 10 mmHg con CO2. Se coloca un trócar de 10 u 11 mm se coloca en el
ombligo, junto con puertos adicionales laterales a la derecha del ombligo (5mm)
y lateral a la izquierda del ombligo (15mm). Usando una posición Tendelenburg
de 30 grados se realiza examen de la cavidad peritoneal. Luego identificar la válvula ileocecal y el ciego. Usando una
pinza atraumática de agarre tipo Grasper o Glassman de 5mm se examinan los
intestinos en forma retrógrada hasta el ligamento de Treitz o hasta encontrar el sitio de la obstrucción, siguiendo el método mano a mano. Ubicado el
cálculo biliar, se retira a través de
una enterotomía antimesentérica y se coloca en una bolsa estéril para su
extracción posterior. La enterotomía se cierra transversamente con un artefacto
de grapado EndoGIA. La sutura intestinal
se evalúa buscando fuga con ordenamiento del líquido intestinal. Se pasa a Trendelenburg
inverso y se colocan los trocares necesarios
para examinar y disecar las adherencias en la segunda porción del duodeno que permite
identificar la fistula colecistoduodenal. Las aberturas fistulosas del duodeno
no se cierran adecuadamente con la colocación transversa de un EndoGIA debido
al edema intestinal local, por lo que se realiza un cierre a dos planos con una sutura absorbible multifilamento
(polysorb, vicryl) y se coloca un parche de omento fijándolo con una
engrapadora de endohernia sobre el área de la sutura duodenal para refuerzo. El
cierre se evalua cerrando el duodeno distalmente con una pinza Grasper e
insuflando el estómago con la línea de sutura bajo el agua. Se realiza colecistectomía
laparoscópica y colangiografía intraoperatoria. La vesícula biliar se coloca en
la misma bolsa, así como el cálculo
biliar ectópico y se retiran.
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| Litotripsia electrohidráulica y retiro endoscópico de restos. |
. Terapias No quirúrgicas:
La terapia conservadora también puede ser considerada para el
tratamiento del íleo biliar en pacientes de alto riesgo quirúrgico por
comorbilidades cardiorespiratorias severas y cuando el cálculo que obstruye es
menor de 2.5 cm en cualquiera de sus ejes (basado en las medidas por radiografía,
ecografía o TAC). La evacuación espontánea es una posibilidad real y el
tratamiento conservador inicial por 48 horas es una consideración real y puede
llevar a un resultado exitoso. Elementos claves en el manejo incluyen
descompresión intestinal con inserción de sonda nasogástrica, resucitación y
corrección de los desarreglos fisiológicos. El paciente debe permanecer en NPO.
Se debe iniciar la resucitación con líquidos isotónicos (ej. solución de
Lactato de Ringer) mientras se corrige cualquier alteración de electrolitos y
agregar antibióticos por el síndrome de asa ciega. En caso de resolución espontánea
del íleo biliar, se realiza el cierre electivo de la fístula colecistoenterica.
Nuevas técnicas que implican la
recuperación endoscópica y la litotripsia electrohidráulica o mecánica se
deberían considerar, pero esto dependerá de la estabilidad del paciente,
disponibilidad del equipo, experiencia del grupo que cuida al paciente y sitio
de la obstrucción. El
retiro endoscópico del cálculo está especialmente indicada en pacientes con
riesgo quirúrgico elevado.
La litotripsia con onda de choque extracorpórea (ESWL) ha sido usada
exitosamente pero este método está limitado por el gas intestinal que puede
encubrir el cálculo y puede ser difícil de diagnosticarlo. Si el cálculo está
dentro del alcance del endoscopio, ya sea en el intestino delgado proximal o en
el colon, puede ser tratado por litotripsia y retiro de los fragmentos. Cuando
el cálculo esta calcificado y se ve claramente, no se requiere colocar un radiomarcador para guiar a ESWL. Si el
cálculo está en el estómago o en la primera parte del duodeno se puede tratar con
litotripsia y retiro endoscópico
En casos de cálculos biliares en colon,
se emplea rectosigmoidoscopia para confirmar la presencia del cálculo
biliar grande y no removible. Durante la endoscopía, se inserta un clip
metálico en la mucosa colónica cerca al área a ser tratada para visualizarla
radiológicamente y se realiza las sesiones de ESWL (3 a 5) enfocándose
radiológicamente sobre el clip metálico adyacente a la obstrucción. El
tratamiento es usualmente bien tolerado, no requiere analgesia o sedación, y
permite la fragmentación exitosa del cálculo biliar y su retiro durante una
posterior sigmoidoscopia o con el uso de enemas. La ESWL guiada por ecografía también se
ha sugerido como una alternativa no invasivo a la cirugía para fragmentar cálculos
y resolver la suboclusión. El riesgo de usar litotripsia en el duodeno
es la perforación. Adicionalmente, fragmentos grandes del cálculo podrían
resultar en obstrucción distal.
PRONOSTICO: El pronóstico del íleo biliar
usualmente es pobre, con tasas de mortalidad de hasta 20% debido principalmente
a la demora en el diagnóstico y las condiciones comórbidas. La demora desde los
síntomas iniciales a la admisión hospitalaria, y al diagnóstico y tratamiento,
la presencia de condiciones comórbidas
tales como enfermedades cardiorespiratorias y metabólicas, y el efecto de
complicaciones postoperatorias, puede ser responsable por la alta tasa de
mortalidad.
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