jueves, 27 de septiembre de 2012

LOBULO AURICULAR IZQUIERDO PARTIDO, HENDIDO O DIVIDIDO:


Lóbulo Auricular Izquierdo Partido: Antes del Procedimiento
Paciente mujer de 10 años de edad, refiere madre hace 06 meses sufre arrancamiento de arete en oreja izquierda que le provoca escaso sangrado, dolor que cede con analgésicos y lóbulo oreja izquierdo  partido en dos sin pérdida de tejidos.Examen: Pabellón auricular izquierdo: lóbulo auricular en su extremo distal, hendido en dos mitades simétricas con presencia de orificio que perfora totalidad de lóbulo en una de las mitades. Retorno capilar menor a 2 seg en ambas mitades.
Procedimiento: Anestesia local infiltrativa en abánico con lidocaína 2% sin epinefrina. Incisión longitudinal de bordes cutáneos en ambos lados creando una herida abierta completa en cuña. Aproximación por planos con puntos simple: piel posterior con seda negra 3-0, cartílago con catgut crómico 3-0 y piel anterior con seda negra 3-0, alineando el hélix inicialmente con puntos de colchonero.
Se coloca gasa compresiva fijada con venelástico y se prescribe dicloxacilina + ibuprofeno. Retiro de puntos al cuarto día, reemplazándolos con cintas de Sterile Strip de 3M, que se retiran al noveno día.


Sección longitudinal de cortes cutáneos
 .




Sección completada ambas lados




Aproximación plano de cartílago

-         


Afrontamiento Cartílago a Cartílago con Catgut crómico

Se verifica aproximación

Afrontamiento cutáneo con puntos colchonero en Hélix para
eversión

Retiro de puntos y reemplazo con Steri Strip 3M al
cuarto día

Se coloca Steri Strip en ambas lados


Retiro de Steri Strip al Noveno día

Vista posterior al Noveno día






































































































Control al segundo mes



















Paciente mujer 42  años, control a los tres  años de cierre de
lóbulo hendido traumático   .

Paciente mujer de 42 años, control a los tres
años de cierre de lóbulo hendido traumático




LOBULO AURICULAR PARTIDO, HENDIDO O DIVIDIDO:

Los Lóbulos hendidos  y las perforaciones agrandados de los lóbulos auriculares son problemas comunes que pueden tener una causa congénita o traumática. Las causas traumáticas del lóbulo auricular hendido incluyen arrancamiento repentino de un arete, el usar aretes pesados, necrosis por presión causada por aretes de broche, el peso de un receptor de teléfono tipo pendiente, infección, reacción alérgica, múltiples perforaciones y una perforación demasiado baja en el lóbulo auricular. El lóbulo auricular parcialmente dividido usualmente ocurre siguiendo una perforación del oído y el uso de aretes pesados. El lóbulo auricular completamente dividido usualmente resulta de la progresión gradual hacia abajo del lóbulo auricular parcialmente dividido o de trauma repentino.
PREPARACION PREOPERATORIA: La evaluación del paciente debería incluir buscar antecedentes de cicatriz hipertrófica o queloide. Las indagaciones  se deben hacer acerca de las expectativas del resultado cosmético, y si habrá un deseo de continuar usando aretes. Se requiere limpieza antiséptica en ambos lados del lóbulo auricular hendido antes de empezar el procedimiento. Se marca el trayecto de los bordes a extirpar y la incisión a seguir con un lápiz indeleble estéril. Una bandeja de cirugía dermatológica general con una hoja de bisturí quirúrgica #15, un pinza de chalazión (que estabiliza el lóbulo auricular hendido y proporciona hemostasia) , se aplica anestesia local al lóbulo auricular hendido hasta que se vuelve pálido y firme; esto se consigue inyectando lidocaína con una aguja de calibre 30. Sutura no absorbible 5-0 o 6-0 se usa para el cierre cutáneo. Se puede requerir sutura 5-0 o 6-0 absorbible para el cierre subcutáneo.
ASPECTOS TECNICOS:
. REPARACION DE LOBULO AURICULAR COMPLETAMENTE HENDIDO: Los lóbulos auriculares completamente hendidos son más difíciles de reparar dado que hay pérdida del margen inferior del lóbulo auricular. Puede aparecer un hundimiento en el borde inferior del  lóbulo auricular luego de la reparación. Esta indentación ocurre por la contracción de la cicatriz y se puede prevenir por varias técnicas tales como Z-plastia, L-plastia, V-plastia y unión en etapas. Las perforaciones para los aretes se pueden dejar en su sitio no removiendo los bordes cutáneos de la porción superior de la hendidura, o se puede construir simultáneamente con la reparación de la hendidura usando un flap cutáneo con base superior. Algunos prefieren realizar la reparación sin preservación del canal perforado; si se desea, se puede realizar la perforación 6 semanas después.
-          REPARACION DEL LOBULO AURICULAR COMPLETAMENTE HENDIDO SIN PRESERVAR EL CANAL PERFORADO: Todas las técnicas descritas  abajo empiezan con una cuidadosa planificación seguida por una extirpación de cuidado de la abertura en el lóbulo para obtener los resultados deseados.

Técnica de Apesos: Recorte subcutàneo bordes Herida,
de: Surgery of the Skin: Procedural Dermatology.
Robinson JK, Hanke CW, Siegel DM
, Fratila A (ed), Segunda Edición, Edit Elsevier, 2010
El lóbulo auricular completamente  hendido se puede reparar con un cierre lado a lado. La superficie epidérmica de la abertura se puede extirpar con márgenes estrechos, siendo cuidadoso de conseguir longitudes iguales de los bordes de la hendidura. Se colocan suturas en colchoneros horizontales o verticales en el borde inferior del lóbulo auricular para crear una eversión de la herida y evitar el riesgo de hundimiento. Las suturas simples interrumpidas o en colchonero se pueden usar para el resto de la línea quirúrgica. Puede ser útil el recorte subcutáneo de los bordes de la herida en 01 mm antes de la aproximación para maximizar la eversión de la herida (Técnica de Apesos).

Una pequeña Z-plastia del lóbulo auricular en el polo inferior de la reparación puede disminuir la formación de cicatriz y contracción, así reduciendo el riesgo de hundimiento (Técnica de Casson).
Uso Sutura Colchonero Horizontal o Vertical para Cerrar  (A-B) la
Abertura del Lóbulo Auricular, (C) Colchonero Vertical con
Puntos Simples, (D) Colchonero Horizontal con Puntos Simples,
(E) Colchonero Vertical Total,, (F) Colchonero Horizontal Total
 La Z-plastia se puede usar sobre la superficie anterior del lóbulo auricular y un cierre lineal vertical sobre la superficie posterior si esto ayudase a conseguir la configuración deseada del lóbulo. La Z-plastia se puede ampliar a una L-plastia y se puede realizar con o sin reconstrucción del canal perforado en una forma similar y cerrarse con suturas simples interrumpidas. Si se desea aún el canal perforado, un pequeño flap en borde superior de la hendidura se preserva y se da la vuelta y se sutura sobre la superficie anterior y posterior.

Técnica de Casson: Afrontamiento lado a lado con Z-plastia
en el borde del lóbulo auricular.
Tanto las reparaciones en Z-plastia y L-plastia previenen el hundimiento en el borde inferior del lóbulo auricular debido a que la línea de contractura de la cicatriz se rompe. Agrandando los brazos de la L-plastia se crea un flap triangular sobre la superficie anterior de un borde(Técnica de Harahap). La superficie posterior del otro borde se corta en la misma forma con una cantidad similar de tejido extirpado. Los flaps triangulares resultantes se sobreponen. Se colocan suturas  en los lados anterior y posterior con una línea de sutura en Z consiguiente en el borde inferior del lóbulo auricular. Esta técnica también escalona la cicatriz sobre el borde libre del lóbulo auricular evitando hundimiento.

Una cierre en capa única lado a lado con Z-plastia en el margen inferior del lóbulo auricular permite la redirección del vector de la contracción de la herida para disminuir el riesgo de hundimiento (Técnica de Casson). Puntos en las puntas no son necesarios pues las puntas de los flaps son muy pequeñas. La línea de cicatriz de la Z-plastia es escondida dentro del borde inferior y suturada con sutura interrumpida simple. Si se desea la perforación,  se puede crear un pequeño flap como se describió antes.
Técnica de Harahap: flaps en L-plastia se entrecierran por
incisión parcial anterior y posterior.
Dos variantes de V-flaps se pueden usar. En uno, un encaje en forma de V se corta desde la grasa en un lado de la división del lóbulo auricular. En el otro lado del lóbulo auricular  hendido, un acoplamiento en forma de V invertido se corta dentro de la grasa para recibir al lado opuesto. Los flaps se suturan con suturas interrumpidas simples (Técnica de Kalimuthu). 

Una alternativa a esto es la V-plastia parcialmente cortada, que aumenta el grosor del lóbulo auricular pues dos áreas triangulares desepitelizadas se definen a lo largo de los bordes de la división.
Técnica de Halimuthu: Incisiones en V entrelazan de las
porciones medial y lateral del Lóbulo Auricular hendido
La base del triángulo se coloca en el borde inferior del lóbulo auricular y su punta dirigida hacia la parte superior de la división. Estas dos áreas triangulares son desepitelizadas y las áreas cruentas se mueven para sobreponerse entre sí, resultando en un grosor aumentado del lóbulo auricular. Estas líneas de sutura se colocan sobre la superficie anterior y posterior y corren oblicuamente más que sobreponerse entre sí (Técnica de Arora).

Los flaps rotacionales  se puede usar si el borde inferior y el borde lateral de la parte lateral de la división son recortadas a distancia para acomodar a un flap rotacional desde la parte medial de la división (Técnica de Effendi).

Técnica de Effendi: Desepitelización de los Bordes de la
Herida del Lóbulo Auricular
REPARACION DE UN LOBULO AURICULAR COMPLETAMENTE HENDIDO CON PRESERVACION DEL CANAL PERFORADO: Existen varias técnicas para reparar el lóbulo auricular hendido con preservación del canal perforado – por ejemplo, los bordes de la piel se pueden unir debajo de la perforación, o un flap se puede usar para crear una perforación epitelizada. Los aretes, o un material no absorbible tal como las suturas de nylon 1-0 o 2-0, se usan para preservar al canal recientemente formado.

La preservación de la piel en la punta del lóbulo auricular hendido permite preservar la división con un cierre lado a lado, excepto que el polo superior no traumatizado del canal se deja in situ.
Técnica de Purdue: Creación de un Flap desde la porción
Lateral del Lóbulo Hendido forma un canal para el Arete.
La creación de un flap desde una porción lateral del lóbulo dividido usa piel en el extremo superior de un lado de la división para formar un flap cuya piel sostenida superiormente es recortada a la longitud apropiada, volteada y suturada al lado opuesto de la división para formar un canal perforado (Técnica de Pardue). Un piso libre de sutura del canal recientemente formado minimiza el riesgo de recurrencia de la división.
Esto  se puede combinar con una Z-plastia como se describió antes para prevenir hundimientos. Muchas variaciones de estas técnicas se han descrito (Técnica de Boo-Chai, de Walike y Larrabee, de Hamilton y La Rossa, de Buchan, de Argamaso, de Zolite, de Fatah, de Elsahy y de Fayman).
OPTMIZACION DE RESULTADOS: Las modificaciones para optimizar resultados incluyen evitar una abertura cruzada de la extirpación en V invertida en el extremo superior de la  abertura completa y en ambos lados de las aberturas parciales. El retiro de la “oreja de perro” en la punta de la división compensa por las diferentes longitudes. Cuando una división parcial esta casi completa y la extirpación del tracto epitelizado en el borde inferior es difícil, el tejido del margen inferior de la hendidura se puede descartar y se lleva a cabo la reparación como un lóbulo auricular completamente hendido. Si se considera la reperforación, se debe demorar por lo menos 6 semanas, sin embargo un canal perforado que permita soportar el peso del arete a ser llevado directamente sobre la cicatriz de la reparación puede resultar en una recurrencia de la división. El sitio de reperforación no se debería colocar directamente sobre la línea de cicatriz de reparación. Se debe evitar el uso de aretes pesados.

TIPS EN LA REPARACION COSMETICA DEL LOBULO AURICULAR HENDIDO:
Estabilización del Lóbulo Auricular con Pinza de Chalazión,
con Baja Lenguas y con Ganchos para Piel.
. Dada su naturaleza carnoso y móvil, el  lóbulo auricular se puede estabilizar para su incisión y sutura con pinzas de chalazión, ganchos de piel y baja lenguas estériles.
. La precisión en el corte del lóbulo auricular móvil se realiza mejor con una forma de incisión que ejerce mínima presión, siendo la recomendada la cirugía con ondas de radiofrecuencia elevadas de 4.0 MHz, o el láser con C02   ultrapulsado con una pieza de mano de corte de 0.2 mm.
. Los pequeños  desgarros incompletos en los dos tercios superiores del lóbulo auricular se pueden simplemente extirpar, sin necesidad de convertirlos en un desgarro completo. El cierre simple interrumpido  se puede realizar con catgut crómico 6-0.
.Los desgarros incompletos que están en o debajo de la unión del tercio inferior del lóbulo auricular se deben convertir a un desgarro completo; al no incluir el borde inferior del margen del lóbulo puede producir abultamiento y elongación del lóbulo auricular.  
Desgarro Incompleto se Convierte en Completo
. Cuando se repara un desgarro del lóbulo auricular de espesor total, utilice uno o dos suturas profundas reabsorbibles  como una sutura de catgut 5-0 enterrado para ayudar en la alineación.
. Antes del cierre final, coloque un punto de sutura clave en la parte más inferior del lóbulo auricular para permitir la aproximación precisa de los bordes de la herida y alinear simétricamente el resto de la reparación.
. Primero cierre la superficie lateral de la incisión: como con cualquier reconstrucción de tejido blando de espesor total, el fruncimiento, el mal alineamiento y las orejas de perro pueden aparecer por asimetrías menores en la superficie lateral al cerrar primero la superficie medial. Luego de colocar la sutura subcutánea y el punto clave, la cara anterior y posterior se cierra con suturas de nylon 6-0 o catgut 6-0.
Sutura Clave en Borde Inferior Lóbulo Auricular
. La reperforación inmediata es un procedimiento simple que aumenta la satisfacción del paciente: se coloca una tachuela de perforación con punta aguda cubierta en oro conseguida en una joyería, con un arete extragrande en el dorso. Se esteriliza la tachuela,  se cubre con ungüento triple de antibióticos, y se coloca a un nivel apropiado entre las suturas de piel. El pendiente se rota varias veces al día luego de las primeras 24 horas, luego es retirado, limpiado y reinsertado cada día hasta que se forma el canal.
. Todas las perforaciones deben ser perpendiculares al eje mayor del lóbulo auricular, de lo contrario el arete se inclinará
CUIDADOS POSTOPERATORIOS: Se aconseja cuidados regulares diarios de la herida y realizar el retiro de las suturas 7-14 días después del procedimiento.
DIFICULTADES Y SU MANEJO: Las complicaciones potenciales de la reparación del lóbulo auricular hendido incluyen sangrado, infección, hundimiento de los lóbulos auriculares, cicatrices hipertróficas y queloides. Abajo se resumen los métodos para manejar estas complicaciones:
. El sangrado se manejo por compresión externa.
. La infección requiere antibióticos y cuidados de herida.
. El hundimiento de la cicatriz de los lóbulos auriculares puede ocurrir y requiere revisión de la cicatriz; o mejorará espontáneamente en varios meses solicitando al paciente esperar. En caso de persistir, se trata con revestimiento con laser de CO2    en dos o tres pases con fluencia moderada.
. Las cicatrices hipertróficas se pueden tratar con corticoides intralesionales, cubierta con gel de silicona, crioterapia o terapia con laser.
. Los Queloides requieren terapia combinada, que incluye algunos o todos los siguientes: extirpación quirúrgica, corticoides intralesionales, interferon intralesional, cubierta con gel de silicona, crioterapia o terapia con laser. 




martes, 25 de septiembre de 2012

INFARTO ESPLENICO AGUDO


Infarto Esplénico: Vista laparoscópica
 Paciente varón de  27 años  vive y procede de una ciudad a 160 msnm a , viaja hace 02 dias  a otra ciudad ubicada a 4340 msnm, durante viaje de ascenso presenta dolor tipo sordo en flanco izquierdo leve, que aumenta progresivamente de intensidad, no cede con cambio de posición ni con analgésicos, no se irradia, sin náuseas, ni vómitos. Niega cefalea global, mareos debilidad general. Niega hospitalización previa, niega alergia medicamentosa.Examen: P: 86x  P.Art: 110/70 Resp: 22x  SaO2: 84%  medio ambiente
Infarto esplénico agudo: Vista laparoscópica
Abdomen: blando, depresible, rha presentes, Dolor a palpación en hipocondrio izquierdo con discreta resistencia muscular, no masas palpables. PPL (+) izquierdo. No hepatomegalia.  Ecografía abdomen :  Asas intestinales delgadas dilatadas y con peristaltismo aumentado. Bazo : morfológicamente normal. Rx abdomen simple  y Rx Tórax: no alteraciones visibles. Hm: 13.000 Ab (09) Mn(12) Seg (60) Ln (19) con linfocitos atípico 2% y Monocitosis. Plaquetas 240,000/ mm3 ,Hb: 12.8 g/dl  Urea, Creatinina, TC, TS,  PT, PTT, Orina completa, Amilasa, glucosa. PCR : 82.1 mg/dl. Frotis Lámina periférica : sin alteraciones. Electrocardigrama: No alteraciones.
Infarto esplénico agudo: vista cirugia abierta
Manejo: Se indica Hidratación con solución salina + ranitidina + metamizol + metamizol + tramadol. Por reagudización del dolor abdominal y escasa respuesta a la analgesia se procede a Laparoscopía de Emergencia: Infarto tejido esplénico en 50% de su superficie, en cuña, a predominio de la superficie diafragmática. Se procede a esplenectomía abierta, técnica convencional por incisión subcostal izquierda. Evolución : En postoperatorio se indica hidratación + amikacina + ranitidina + tramadol + metoclopramida + metamizol con deambulación precoz, vendaje elastocompresivo y heparina subcutánea 5,000 UI por 03 dias. Al tercer día se coloca 0,5ml de Pneumo 23 (vacuna neumocóccica polisacárida) de Sanofi Pasteur. Alta al PO5 sin alteraciones.

Ecografia de un Infarto esplenico segmentario en forma de
cuña. De: www.ultrasoundcases.info
INFARTO ESPLENICO: Isquemia y posterior necrosis total o parcial del tejido del bazo debido a una obstrucción en el flujo sanguíneo de la arteria o vena  esplénica,  o de una de sus ramas.
PRESENTACION:
-   El espectro clínico varía desde infarto asintomático (descubierto incidentalmente en estudios radiológicos o postmortem o durante una laparoscopía o laparotomía por otra indicación) a un shock hemorrágico (secundario a una hemorragia subscapular masiva con líquido libre dentro de la cavidad peritoneal). Aproximadamente un tercio de los infartos esplénicos con clínicamente ocultos.
-          El síntoma de presentación más común es dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo (hasta el 70%), que a veces se irradia al hombro izquierdo (Signo de kehr).  Síntomas adicionales incluyen fiebre y escalofríos, náuseas y vómitos, dolor torácico pleurítico.
-          La tromboembolia séptica puede llevar a abscesos esplénicos, que se presentan con sepsis y dolor abdominal superior izquierdo.
CAUSAS:  La gran mayoría de casos (88%) son ya sea enfermedades hematológicas infiltrativas que causan congestión de la circulación esplénica por células anormales o Condiciones tromboembólicas que producen obstrucción de los grandes vasos.

Traumáticas:
Ruptura o laceración esplénica, Hematoma Esplénico o Hematoma Subcapsular Esplénico por Trauma Abdominal contuso, en Postoperatorio de shunt esplenorenal, pancreatectomía convencional , gastrectomía convencional  o de trasplante hepático.
Infecciosas:
-          Como Trastornos embolicos: Endocarditis bacteriana subaguda, Endocarditis bacteriana aguda, Endocarditis micótica o candidiásica. Malaria, Mononucleosis Infecciosa, Infección por Citomegalovirus, Babesiosis, Infección inespecífica por Mycoplasma pneumoniae, Infección por Virus Varicela Zoster. Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) asociado con infecciones micobacterianas.

Neoplasicas :
-          Enfermedades Mieloproliferativas, Linfoproliferativas que También cursan con Esplenomegalia   (Leucemia Mielógena Aguda/ Blástica, Leucemia Aguda, Enfermedad de Hodgkin y de No Hodgkin, Leucemia Monocítica Aguda, Crisis mieloblástica, Leucemia Linfoblástica/Linfocítica Aguda, Leucemia Linfocítica Crónica, Eritroleucemia / Síndrome de Di Guglielmo, Leucemia Crónica, Leucemia Mielógena Crónica, Leucemia Mielomonocítica Aguda, Policitemia Vera, Trombocitemia Esencial, Mielofibrosis Primaria / Metaplasia Mieloide. Mixoma Atrial, Cáncer Pancreático, Metástasis  como estables hipercoagulables.

Autoinmunes, Trastornos del Colágeno y Alérgicas:
-          Síndrome Antifosfolipidico / APLS , Poliarteritis Nodosa, Síndrome Antifosfolipidico Catastrófico / APLS, Síndrome de Felty. Estado Hipercoagulables como deficiencia de Proteína C o Proteína S, ingesta de anticonceptivos orales, anticoagulante lupus, pancreatitis aguda, amiloidosis, sarcoidosis. Síndrome Shock Tóxico Postparto, Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto.
Trastornos del Metabolismo:     Enfermedad de Gaucher
Congénitas o Del Desarrollo:  Síndrome de Plaquetas Pegajosas
Genéticas, Hereditarias o Familiares:
-          Hemoglobinopatía drepanocítica: Crisis de Células Falciformes, Enfermedad Talasemia / De células falciformes, Anemia Drepanocitica, Esferocitosis Hereditaria. Deficiencia Familiar de Antitrombina III
Anatómicas, Estructurales o Cuerpo Extraño:
-          Aneurisma Ventricular, Insuficiencia Válvula Mitral, Estenosis Válvula  Mitral, Disección  Aortica, Torsión de arteria esplénica en Bazo Errante, Tromboembolia de Arteria Celiaca, Compresión de arteria esplénica por Tumor adyacente (como Cistoadenoma mucinoso pancreático), Quiste del bazo, Hiperesplenismo.
Vasculares o Ateroscleróticas:
-          Infarto Miocardio Agudo, Embolia o trombosis de Arteria o VenaEsplénica, Vasculitis de diferentes etiologías: Granulomatosis de Wegener, CID. Farmacológicas: Sumatriptan, Bevacizumab, Octreotide, Terlipresina, Eritropoyetina, Sorafenib, Consumo masivo de cannabis y cocaína.  Aneurisma de la arteria esplénica. Aterosclerosis difusa, con diálisis peritoneal.
Emboligénicos, Vegetativa, Autonómica o Endocrina:
-          Fibrilación Auricular, Agujero Oval patente, Embolia por Colesterol, Prótesis Válvula Mitral, Embolia Paradojal del Corazón Derecho, Trombo Mural del Ventrículo Izquierdo luego de Infarto Miocárdico, Injerto Aórtico Torácico infectado, Miocarditis linfocítica difusa
Idiopática: Cardiomiopatía Idiopática
Terapéutico:
                Se puede inducir el infarto esplénico para el tratamiento de condiciones tales como en la hipertensión portal, en la embolización por hemorragia esplénica en la lesión esplénica traumática, previo a la esplenectomía para la prevención de pérdida de sangre, en la Cateterización del corazón izquierdo vía arteria femoral, en la escleroterapia de varices gástricas sangrantes, durante la infusión de pitresina.

IMAGENES: 
.  La modalidad diagnóstica de elección es una tomografía abdominal con contraste endovenoso no iónico (Angio – CT) con una angiografía de sustracción celiaca, siendo la angiografía indicada cuando se sospecha una lesión vascular como la causa etiológica, como en los casos de embolización arterial o cuando es necesario manejar una hemorragia segmentaria por embolización.
. Debido a la irrigación dual del bazo, los estudios con contraste deberían ser realizados durante la fase tardía de manera que el patrón normal arciforme precoz del reforzamiento arterial no enmascare o cree seudolesiones. Los estudios contrastados se deben realizar con un retardo apropiado (para pacientes con una buena reserva cardiaca, 50 segundo es un retardo aceptable en el examen) cuando la mayoría de los bazos están en la fase uniforme del reforzamiento. Estos estudios postcontraste grafican claramente el clásico defecto segmentario en forma de cuña de baja atenuación. Menos frecuentemente, todo el bazo puede estar infartado, dejando sólo un anillo de cápsula contrastada.
. La ecografía es útil en casos en que se puede visualizar el parénquima esplénico. Cantidades significativas de gas intestinal intraluminal  así como la obesidad mórbida vuelven a esta modalidad diagnóstica menos útil (18-25% de casos de utilidad diagnóstica).
INDICACION QUIRURGICA: Las indicaciones que justifican la intervención quirúrgica incluyen las complicaciones hematológicas de la enfermedad subyacente y los síntomas agudos persistentes, como en la sepsis, en la hemorragia  esplénica, en la ruptura esplénica, en el absceso esplénico o un seudo quiste persistente. Los seudoquistes pequeños y asintomáticos (menos de 04 cm) usualmente regresionan con el tiempo, mientras que los quistes esplénicos más grandes (mayores de 05 cm) requieren tratamiento debido a que el riesgo de rotura puede ser tan alto como del 50%. El absceso esplénico puede resultar de una embolia séptica o una superinfección de un infarto previo. Estos han sido manejados tradicionalmente por esplenectomía, que puede ser técnicamente difícil debido a la intensa inflamación circundante y debido al tejido cicatricial que rodea al absceso. El drenaje con catéter percutáneo temporal y la antibioticoterapia apropiada se pueden usar para tratar casos seleccionados de abscesos uniloculares bien formados.  Las complicaciones esplénicas de la Anemia de células falciformes están asociadas con un aumento de la morbilidad que puede llevar a mortalidad; para obviar esto, la esplenectomía se ha vuelto en una parte esencial de su manejo (aún controversial).
TRATAMIENTO MEDICO: La cirugía está indicada solamente en la presencia de complicaciones. De lo contrario, el bazo infartado se puede dejar in situ y el paciente queda en observación. El papel de los antibióticos y agentes antiplaquetarios es controversial.  El fundamento principal de la terapia no operatoria es la analgesia con ya sea narcóticos o agentes AINES y un estrecho seguimiento. Muchos de los episodios relacionados con la altura en pacientes con drepanocitosis pueden ser tratados con seguridad con tratamiento de apoyo más que con esplenectomía. El absceso esplénico aislado puede ser tratado en ciertas circunstancias sólo con drenaje percutáneo y se puede evitar la esplenectomía. Sin embargo, un paciente con múltiples abscesos esplénicos usualmente requerirá esplenectomía. 
DETALLES POSTOPERATORIOS: Luego de la esplenectomía o de un infarto global, se administra la vacuna neumocócica (Neumovax) y la vacuna contra el Haemophilus (si no se dió en el preoperatorio). La trombocitosis postoperatoria ocurre frecuentemente. Se inicia terapia antiplaquetaria si el recuento plaquetario es mayor a 1 millón/mm3.  (controversial). La profilaxis contra Trombosis Venosa Profunda son con el uso de dispositivos de compresión secuencial previo a la incisión y el empleo postoperatorio de deambulación precoz y heparina subcutánea. El manejo del dolor postoperatorio incluye Analgesia endovenosa controlada por el paciente y posible epidural para casos que requieren laparotomía.

SEGUIMIENTO: El seguimiento se dirigido por la causa subyacente del infarto más que por la ausencia del bazo. Los pacientes con manejo no operatorio del infarto esplénico, particularmente un gran infarto (cuando hay preocupación de si se romperá) deberían ser seguidos estrechamente, con un bajo umbral para las imágenes seriadas.

COMPLICACIONES:
-          Pulmonares: Las complicaciones pulmonares (ej. Neumonía, atelectasia, etc.) son las más frecuentes (20%). Con la tendencia actual del enfoque laparoscópico en la esplenectomía y la esplenectomía parcial, esta tasa debería reducirse significativamente.
-          Infecciones: El absceso postoperatorio, fiebre y la infección de la herida operatoria son la segunda complicación más frecuente (aprox. 10%). La primera línea de tratamiento el drenaje percutáneo guiado por radiología y los antibióticos. Se debería excluir una lesión obviada a una víscera (estómago o colon).
-          Hemorragia: La hemorragia, aunque relativamente infrecuente, puede seguir a una esplenectomía debido a la intensa inflamación peri esplénica.
-          Fistula Pancreática: Debido a la asociación intima entre la cola pancreática y el hilio esplénico, puede ocurrir lesión pancreática, especialmente en el cuadro de una inflamación aguda o un absceso. La mayoría de estas lesiones se resuelven con manejo no operatorio que incluye amplio drenaje, uso de análogos de la somatostatina para disminuir la función pancreática exógena y, ya sea, nutrición parenteral total o alimentación enteral distal al ligamento de Treitz.
-          Fistula Gástrica: debido a la intensa reacción inflamatoria que puede acompañara al absceso esplénico, la disección del bazo desde la curvatura mayor del estómago puede ser difícil, e inadvertidamente, pueden ocurrir lesiones no reconocidas a la curvatura mayor del estómago. Con un adecuado drenaje externo y sin obstrucción al vaciamiento normal gástrico, estas lesiones se pueden tratar en forma expectante con NPT o alimentación luminal distal y descompresión con sonda nasogástrica.
-          Sepsis postesplenectomía abrumadora: Este es la complicación postesplenectomía más seria, ocurre raramente (0,5%) en pacientes adultos pero tiene una mortalidad prohibitiva en pacientes no vacunados. Por esta razón, ha surgido una tendencia a alejarse de la esplenectomía y ha aparecido una tendencia hacia la conservación esplénica.

PRONOSTICO: El pronóstico varía con la enfermedad subyacente responsable del infarto esplénico. Las esplenectomías por infarto de bazos masivamente grandes acompañando neoplasias malignas hematológicas tienen tasas de mortalidad reportadas tan altas como de 35%. En el otro extremo del espectro, muchos infartos son clínicamente ocultos sin secuelas significativas a largo plazo.
Los individuos anesplénicos tiene un aumento de riesgo de vida de desarrollar sepsis postesplenectomía abrumadora, con la más alta tasa en el grupo de edad pediátrico. Se les debe aconsejar a los pacientes  que busquen atención médica aún por infecciones aparentemente menores, debido a que éstas pueden progresar a septicemia fatal dentro de horas.

FUTURO Y CONTROVERSIAS: Conforme las técnicas laparoscópicas se vuelven más avanzadas, muchos de estos problemas quirúrgicos serán tratables por medio de esplenectomía parcial o total  laparoscópicas.  Hay un gran interés en considerar la ampliación de las indicaciones seguras para la preservación esplénica. Conforme evolucionan las tecnologías, la preservación esplénica laparoscópica puede volverse el futuro estándar de cuidado para los infartos segmentarios.



jueves, 6 de septiembre de 2012

LA ERA DE HIELO:

Creditos: theiceage.wikia.com

QUEMADURA DORSO DE SEGUNDO GRADO


Al ingreso al servicio de Emergencias.
Paciente varón de 45 años de edad refiere hace una semana sufre lumbalgia por lo que se coloca emplastos con plantas calientes en el dorso durante cuatro días por una hora; luego desarrolla dolor tipo ardor en dorso aumenta progresivamente de intensidad, cede escasamente con aines, no se irradia, dificulta la movilidad lateral y nota la aparición de vesículas, por lo que acude a emergencia. Examen: Dorso: Presencia de ampollas de diferentes tamaños , con contenido liquido seroso, no mal olor, sobre placa eritematosa ovalada  de  14x18 cm, se provoca moderado dolor al contacto físico. Se diagnostica Quemadura del Dorso Segundo Grado con  6% de superficie corporal.  Procedimiento: Se realiza debridamiento quirúrgico bajo sedación endovenosa, luego recibe curaciones locales interdiarias colocando un capa de silverdiazina de aprox. medio centímetro cubriendo luego con gasa estéril de parafina Jelonet con oxacilina, dexametasona, diclofenac y tramadol.
Al Quinto día de curaciones locales.
Al 8vo día de hospitalización, alta con reepitelización al 100% , rango de movilidad recuperado y dolor controlado con Aines locales.


Al Octavo día, reepitelización completa.