sábado, 25 de mayo de 2013

MASA PARED TORACICA  ABDOMINAL POSTEROLATERAL: Quiste infundibular de inclusión Epidérmica

Quiste Infundibular en Pared posterolateral derecha
abdominal
  Paciente varón de 56 años de edad, refiere hace 10 años nota bulto en pared abdominal lateral derecha de crecimiento progresivo, provoca discreto escozor  y sensación de bulto en dicho zona, luego dolor tipo punzada no irradiado. Por crecimiento llega a dificultar el acostarse y altera sus actividades diarias.  Niega baja de peso, sangrado espontáneo de la lesión, apetito conservado.  Examen: Aparente regular estado nutricional, no linfadenopatía palpables periféricas. En pared posterolateral derecha abdominal: presencia de tumoración subcutánea ovoide de 6x8 cm, bordes bien delimitados, móvil y no adherida a planos profundos, no dolorosa a palpación, cubierta por piel con coloración violácea y presencia de poro central y telangiectasias circundantes. Procedimiento: Incisión en losange, se profundiza incisión hasta plano subcutáneo profundo, escisión de lesión en bloque, revisión de hemostasia, cierre por planos: subcutáneo con Catgut crómico 1-0  en dos planos y piel con nylon 3-0.
Patología: Quiste infundibular de inclusión epidérmica, al corte fluye contenido mixoide de color pardo grisáceo.
Definición: Quiste cutáneo, generalmente solitario, de crecimiento lento, revestido por epitelio escamoso queratinizante similar a la epidermis, con contenido de queratina blanca, pastosa y mal oliente. También conocidos como quistes epiteliales , que se presentan como tumores intradérmicos o subcutáneos que  se localizan en cara, cuello, espalda y escroto. Los quistes triquilemales o quistes pilares, son clinicamente indistinguibles de los quistes epidermoides. Se denominaban quistes sebáceos, pero contienen queratina en lugar de material sebáceo. Los quistes triquilemales son habitualmente múltiples. La herencia es con frecuencia autosómica dominante.




Quiste infundibular en Pared posterolateral derecha abdominal
Enfoque Diagnóstico de Masa Flanco derecho: Ante la presencia de una masa en la pared posterolateral derecha, es estudio se inicia con radiografías simples en diferentes incidencias,  Ecografía de partes blandas con doppler,  seguido de Tomografía Computarizada TAC ( si se sospecha invasión de planos profundos a órganos viscerales o viceversa) o Resonancia Magnética Nuclear RMN ( para distinguir el tejido tumoral de los vasos y nervios comprometidos).  Con los datos previos, se realiza una biopsia aspiración con aguja fina o exéresis completa si la lesión es pequeña.












Incisión en losange
Diagnóstico Diferencial:
TRAUMATICAS:  Fractura Renal Traumática.  Ruptura Hepática, Hematoma hepático, Hemorragia secundaria a cirugía abdominal convencional o laparoscópica. Callo óseo costal, fractura costal, hematoma o hemorragia disecante por fractura costal.
INFECCIOSAS:  Quiste hepático simple, Quiste hepático hidatídico, Quiste mesentérico. Absceso Amebiano Hepático, absceso hepático piogénico. Tuberculosis Renal, Absceso perinéfrico, Absceso renal. Tuberculosis de columna vertebral, osteomielitis vertebral. .Absceso lecho vesicular,  Empiema vesicular, Absceso subhepático, Absceso pared abdominal por ruptura o perforación vesicular. Quiste sebáceo, Quiste epidérmico o infundibular, tumor desmoide, Forúnculo o Absceso cutáneo.

Se profundiza hasta subcutáneo profundo
NEOPLASICOS:   Ascitis maligna. Metástasis hepática, Hepatoblastoma,  Angiosarcoma hepático, Adenoma Hepático, Hepatoma, Sarcoma hepático primario. Carcinoma adrenal. Carcinoma duodenal, Carcinoma Colónico. Carcinoma células renales, Tumor de Wilms , Leiomiosarcoma renal,  Linfangioma renal, teratoma renal, linfoblastoma renal, embrioma renal, hematoma renal. Linfoma intestinal, Linfoma hepatoesplénico . Tumor metastásico renal, Carcinoma pelvis renal, Fibrosarcoma renal. Tumores de la pared torácica y/o abdoninal: Tumores  inflamatorios, Exostosis osteocartilaginosa, Osteomas, Condromas, Osteocondromas, Neurofibromas, Hemolinfangiomas, Hamartomas mesenquimáticos, Lipomas, Sarcoma de Ewing, Tumor de Askin, Neuroblastomas, Fibrohistiocitomas, Condrosarcoma, Sarcoma indiferenciado. Metastasis secundario a pared abdominal.

Exéresis en bloque de Quiste infundibular
ANATOMICOS:  Ascitis, Cirrosis Portal,  Hipertrofia renal, Hernia Pared abdominal,  Fuga de Pseudoquiste pancreático,  Obstrucción de la Unión Ureteropélvica.
ANOMALIAS DEL DESARROLLO: . Anomalías urológicas, renales congénitas.  Enfermedad renal poliquística.
AUTOINMUNES: Fibrosis retroperitoneal
La presencia de quistes infundibulares múltiples debe sugerir la posibilidad de un síndrome de Gardner.
MANEJO:   Si el quiste infundibular se encuentra infectado, se recomienda tratamiento con antibióticos  y una vez pasado el proceso agudo inflamatorio, la extirpación quirúrgica simple.
La técnica quirúrgica adecuada se determina según el tamaño, la localización del quiste y la existencia de infecciones. Con estas consideraciones se puede decidir entre tres tipos de procedimientos: a) cirugía mínima: es para los quistes pequeños (menores de 5 mm) lo­calizados en zonas de piel muy fina (por ejemplo, los párpados) y sin antecedentes infecciosos; b) extirpación pericapsular: en caso de quistes entre 5 y 10 mm loca­lizados más profundamente y que no hayan tenido fenómenos repetidos de inflamación; c) extirpación en bloque: para quistes que hayan sufrido repetidas infec­ciones y supuraciones.


Paciente mujer de 32 años nota bulto en pared torácica lateral derecha de diez meses de evolución, crecimiento progresivo, provoca dolor tipo punzada intermitente irradia al dorso, aumenta con la movilidad de miembro superior derecho. No baja de peso, no malestar general, Niega antecedentes familiares de neoplasias. Examen: Pared torácica lateral derecha: nódulo esférico, consistencia blanda, de 5x4 cm, subcutáneo y móvil, sin  adherencia a planos profundos, no provoca dolor a palpación. Ecografía de partes blandas torácica derecha: En parrilla costal regional axilar inferior derecha imagen hiporrefringente compatible con TCSC encapsulado debajo de piel, de 33x21. Tejido graso premamario y ligamentos de Cooper conservados, plano muscular sin alteraciones, concluyendo Mamas ecográficamente normales con BIRDS 1, Lipoma en parrilla costal
Procedimiento: Bajo anestesia regional alta, incisión oblicua, se profundiza hasta subcutáneo profundo, disección con lisis de adherencias subcutáneas que fijan a capsula lipomatosa, exéresis, revisión de hemostasia, puntos afrontamiento fascial, cierre por planos Subcutáneo en dos planos catgut crómico 2-0 y piel con nylon 4-0. Patología: Lipoma sin cambios atípicos.













Ecografía de Lipoma Pared Torácica