domingo, 30 de marzo de 2014

POLIPO VESICULAR :
Paciente mujer de 28 años de edad, refiere sensación de pesadez en hipocondrio derecho irradia al epigastrio, con desde hace seis meses, presentación intermitente, no asociado a ejercicios físicos, empeora con ingesta de alimentos grasos. En endoscopia digestiva alta: Gastritis crónica superficial leve, HP (-). Cede parcialmente con antiácidos 15cc luego de comidas  y ranitidina una vez/día. Ecografia abdominal superior: formación ecogenica aspecto nodular de 4 mm, adherida a pared anterior, no se moviliza con el cambio de posición, compatible con Polipo Vesicular.
 Se denomina Polipo vesicular a Cualquier lesión elevada que se proyecta de la pared vesicular hacia la luz vesicular. La prevalencia fluctúa de 1 a 5%. En general, los pólipos son menos frecuentes que los cálculos.

CLINICA: Los pólipos son asintomáticos. Se hallan incidentalmente en estudios de imágenes del abdomen superior en pacientes con molestias abdominales o investigando el hígado por defectos focales u obstrucción extra hepática.  Hay algunos pacientes que sufren nauseas, vómitos y ocasionalmente dolor en hipocondrio derecho, debido a obstrucciones intermitentes causado por pequeños fragmentos de colesterol que se desprenden de la mucosa vesicular. Hay descripciones de pólipos que obstruyen el canal cístico o el conducto biliar principal provocando colecistitis aguda, pancreatitis aguda o ictericia obstructiva, pero estas complicaciones son muy raras.  En ausencia de otros hallazgos, el pólipo se puede considerar la fuente del cólico biliar. Hay reportes anecdóticos de pólipos que causaron colecistitis acalculosa o aun hemobilia masiva. Los casos sintomáticos tienen a incrementar con el aumento del tamaño del pólipo.
De un grupo de pacientes con hallazgo ecográfico de pólipo vesicular y cualquiera de los síntomas siguientes: dispepsia, epigastralgia, dolor abdominal recurrente en el hipocondrio derecho y/o ningún síntoma; y en un tercio de ellos con una patología asociada. Al comparar el estado clínico preoperatorio con el estado postoperatorio al seguimiento en un año, se halló que el 84% de los pacientes operados tenían las mismas molestias y no obtuvieron ningún beneficio clínico de la cirugía.
Los pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers o de Gardner o Hepatitis crónica tipo B presentan una  elevada prevalencia de adenomas dentro de la vesícula biliar.


Multiples Polipos Vesiculares
PATOLOGIA: Cinco tipos de pólipos se encuentran en la vesícula biliar; los tres más frecuentes son no neoplásicos.
 Los pólipos de colesterol ( 60% ) son múltiples y pedunculados y fluctúan en tamaño de 2 a 10 mm. Son más frecuentes entre 40 a 50 años de edad y en mujeres (3 a 1). Estos pólipos se presentan como parte de colesterolosis focal o generalizada de la vesícula biliar y no son neoplasias. No se indica el tratamiento quirúrgico.
Los adenomiomas (o adenomiomatosis) (25% ) son solitarios, fluctuando en tamaño desde 10 a 20 mm. La adenomiomatosis se encuentra en el fondo de la vesícula biliar. Histológicamente causan engrosamiento focal de la pared de la vesícula biliar. Están asociadas con ramificación y dilatación de los senos de Rokitansky-Aschoff e hiperplasia de la capa muscular de la pared vesicular. En la ecografía o en la colecistografía oral, estas lesiones aparecen como engrosamiento focal de la pared vesicular y los senos aparecen como defectos murales. La única significancia clínica de la adenomiomatosis ocurre cuando la enfermedad está distribuida segmentariamente en la vesícula biliar, llevando a un estrechamiento concéntrico o constricción de la luz vesicular. Este tipo de lesión está asociado con un aumento de incidencia del cáncer vesicular, y se debería extirpar quirúrgicamente a la vesícula biliar.
 Los pólipos inflamatorios (10%). Consisten de tejido de granulación y tejido fibroso mezclado con células inflamatorias crónicas, usualmente linfocitos y células plasmáticas. Son generalmente solitarias y fluctúan en tamaño desde 5 a 10 mm. No se indica el tratamiento quirúrgico.
Los verdaderos adenomas  comprenden el 4% de los pólipos vesiculares y las lesiones misceláneas neoplásicas raras el ultimo 1%. Los adenomas vesiculares son raros y se hallan en 0.15% de los especímenes de vesícula biliar extirpados. Su tamaño fluctúa entre 5 a 20 mm y son usualmente pedunculados. Estas lesiones son potencialmente pre malignas. Casi todos los adenomas que contienen cáncer son mayores de 12 mm en tamaño. Los adenomas mayores de 18 mm tienen una mayor incidencia de contener cáncer vesicular invasivo. Los adenomas vesiculares se presentan mucho menos frecuentemente que el cáncer vesicular (de 1:4). Las neoplasias misceláneas vesiculares son todas lesiones raras e incluyen glándulas gástricas heterotópicas, neurofibromas, tumores carcinoides, leiomiomas y fibromas. Son usualmente lesiones solitarias, benignas y fluctúan en tamaño entre 5 a 20 mm.

Pólipo Colesterol adherido a la mucosa vesicular
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: de Masa tejido blando en la pared vesicular.
BENIGNOS:
Frecuentes:
. Colelitiasis: son móviles, emiten una sombra acústica; Barro biliar: como bola de barro biliar; Repliegue o tabique de  pared vesicular; Pólipos: de colesterol y adenomatosos.
Infrecuente:
. Adenomiomatosis; Hematoma; Hamartomas; Varices
Raro: Colecistitis Xantogranulomatosa; Coristoma/Heterotopía (de mucosa gástrica, mucosa intestinal, páncreas, hígado); Tumor de Células Granulares; Neurofibroma; Lipoma; Leiomioma; Infeccion parasitaria.
MALIGNOS:
Adenocarcinoma Vesicular primario, 90% de pólipos malignos; Metástasis: de Melanoma (más común), de carcinoma hepatocelular, de células renales; Carcinoma de células escamosas; Angiosarcoma; Adenoacantoma; Cistoadenoma mucinoso

Pólipos de colesterol, nódulos amarillentos en forma de
coliflor, blandos al tacto y facilmente deleznables.
DIAGNOSTICO: La ecografía es la investigación inicial de elección, y es capaz de separar en la mayoría de casos los pólipos de colesterol de aquellos que requieren tratamiento. Las características generales de los pólipos vesiculares son crecimiento interno polipoide sin sombra dentro de la luz vesicular, generalmente inmóvil a menos que tenga un componente pedunculado relativamente largo. Las características de los pólipos incluyen:
Pólipos de colesterol en pared vesicular
Tamaño pequeño: Más del 90% son menores de 10 mm, Ecogenicidad varia con el tamaño: pólipos pequeños son ecogénicos pero no emiten sombra y los pólipos de colesterol más grandes tienden a ser hipoecoicos. Morfología: pólipos pequeños son adherentes a la pared y son lisos, las lesiones más grandes tienen a ser pedunculados y granulares en su contorno.
Los adenomas tienden a ser más grandes, únicos, más a menudo sésiles con vascularización interna y de ecogenicidad intermedia. No es posible distinguir un adenoma de un adenocarcinoma por ecografía.
La sensibilidad de la ecografía abdominal en los pólipos vesiculares es superior a la colecistografía oral y a la tomografía computarizada; y buena para distinguir un pólipo de colesterol de un adenoma. Un pólipo de colesterol se muestra como una masa con ecogenicidad similar a la pared vesicular y sin cono de sombra. El estado de pólipo benigno o maligno no se puede determinar solo con ecografía. Los pólipos en la vesícula biliar son demostrables en la ecografía solo cuando son mayores de 5 mm. La exactitud de la ecografía para diagnosticar lesiones polipoides pequeñas de la vesícula biliar es pobre. Muchos de los pólipos pequeños vistos en la ecografía en su mayoría representan un cálculo impactado en la pared vesicular u otra anormalidad.
En vista de la comodidad del paciente y no necesidad de sedación, se considera que la Ecografía de Alta Resolución (HRUS) se volverá una modalidad diagnostica importante para el diagnóstico diferencial y estadiaje de las lesiones polipoides vesiculares y en el cáncer vesicular precoz.
Pólipo vesicular de 12 mm. Informe Patología:
Pólipo colesterol 12mm, no signos malignidad.
La ecografía realzada con contraste muestra asociaciones características con hallazgos patológicos, actúa como un complemento en el diagnóstico de enfermedades vesiculares, y diferencia entre el carcinoma vesicular de otras lesiones polipoides vesiculares.
Aunque la Ecografía Endoscópica es más exacta que la transabdominal para diferenciar masas neoplásicas de las no neoplásicas de la vesícula biliar, su exactitud para diferenciar canceres menores de 10 mm es baja.
Tomografía Computarizada: Es incapaz de detectar lesiones pequeñas. Los pólipos más grandes aparecerán como proyecciones de densidad de tejido blando dentro de la luz vesicular, y mostraran realce similar al del resto de la vesícula biliar. Un realce más intenso se debería ver con sospecha, pues está asociado con neoplasias malignas. La tomografía abdominal es incapaz de detectar lesiones de baja densidad, y su sensibilidad para diagnosticar pólipos vesiculares no es muy satisfactoria, especialmente cuando los pólipos vesiculares eran menores de 10 mm en diámetro.
Resonancia Magnética Nuclear: Una imagen de difusión por resonancia magnética con un valor-b alto puede ser útil para diferenciar lesiones polipoides de la vesícula biliar benignas y malignas.
Tomografía con emisión de positrones: con el uso de desoxiglucosa marcada con flúor 18 diagnostica correctamente las lesiones benignas de las malignas.
Colecistoscopia transhepatica percutánea y la aspiración con aguja fina transhepatica percutánea se han reportado como técnicas diagnósticas precisas en la evaluación de los pólipos vesiculares, pero consumen mucho tiempo y son pobremente toleradas por los pacientes.

INDICADORES DE MALIGNIDAD: Son características que incrementan probabilidad de malignidad: mayor de 50 años, presencia de diabetes mellitus, tamaño del pólipo, presencia concomitante de cálculos, pólipo solitario y pólipos sintomáticos. La morfología sésil es más dominante en los pacientes con cáncer vesicular. Los pólipos neoplásicos tienden a ser solitarios.. La presencia de cálculos o de barro biliar parece ser un factor de riesgo. Marcadores tumorales CEA  y CA 19-9 sin valor diagnóstico. La colangitis esclerosante primaria es uno de los factores de riesgo de cáncer en un pólipo vesicular.

INDICACIONES PARA CIRUGIA: Se debe extirpar cualquier pólipo vesicular que se estime sea sintomático o:
. Pólipos con diámetro mayor de 10 mm. Pólipos vesiculares mayores de 1.5 cm, especialmente pólipos hipoecogénicos sésiles solitarios están asociados  con riesgo de cáncer.
. Pólipos de rápido crecimiento, aun si es menor de 01 centimetro.
. Pólipos sésiles o de base amplia: La morfología sésil es más dominante en los pacientes con cáncer vesicular
. Pólipos con pedículos largos
. Con cálculos o barro biliar concurrentes
. Pólipos vesiculares en el infundíbulo o con pared vesicular anormal
. Pólipos en paciente mayor de 50 años y/o con presencia de diabetes mellitus
. Pólipos mayores de 0.6 cm en pacientes con colangitis esclerosante primaria; en menor tamaño, observación pues la colecistectomía está asociada a un puntaje Child-Pugh alto por complicaciones postoperatorias precoces.
MANEJO: Dado la incapacidad de visualizar por vía endoscópica a la mucosa de la vesícula biliar, el manejo se guía por las características de los pólipos vesiculares hallados en los estudios de imágenes (principalmente ecografía). El objetivo primario en el manejo de los pólipos vesiculares es prevenir el desarrollo del carcinoma vesicular
Se recomendaría una colecistectomía laparoscópica electiva para el paciente sano que tiene una lesión polipoide mayor de 10 mm. Este enfoque minimiza la oportunidad de no tratar una lesión pre maligna. La adenomiomatosis se puede definir sobre estudios de imágenes, y no se debería retirar la vesícula biliar a menos que ésta presente un compromiso segmentario que lleve a un estrechamiento de la luz vesicular. Los pacientes que están en riesgo de cirugía se les deberían realizar una ecografía con intervalo de cada seis meses (aun cuando en un estudio se requirió siete años de seguimiento para notar el crecimiento de uno de los pólipos neoplásicos).  Si un pólipo crece más de 12 mm en el momento dado, se debería extirpar la vesícula biliar de ser posible.
Un pólipo vesicular mayor de 18 mm en tamaño tiene una alta probabilidad de ser un cáncer avanzado y se debería extirpar por colecistectomía abierta, resección parcial hepática y posible disección ganglionar. Si hay signos de cáncer en el estudio preoperatorio, al paciente se le debería realizar una colecistectomía en un hospital donde se pueda realizar una resección hepática inmediata y contar con biopsia por congelación.
En casos dudosos, se puede intentar un enfoque laparoscópico y realizar una colecistectomía si no hay signos de crecimiento sobre la serosa. Si hay signos de crecimiento en la serosa, se recomienda un enfoque abierto y – si la biopsia por congelación muestra cáncer – una resección de los segmentos hepáticos cercanos y el tejido en el ligamento hepatoduodenal. También si la biopsia por congelación muestra cáncer después de la colecistectomía laparoscópica, se debe considerar una resección ampliada durante el mismo procedimiento quirúrgico. 
Para pólipos de 6 – 9 mm de diámetro sin signos de cáncer, se recomienda una nueva ecografía luego de 6 meses; si no hay cambio en el tamaño, contorno o vascularización un nuevo control en doce meses. Si no hay cambios, no se requiere estudios adicionales. Los pólipos vesiculares menores de 6 mm no se siguen, si no hay indicadores de malignidad.